PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.07.03 Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Sewa Gedung Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program
Standarisasi Pelayanan Kesehatan, Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016,
an................................

Terbilang Rp. : 1,200,000

Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat : Selong

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.07.03 Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Sewa Gedung Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program
Standarisasi Pelayanan Kesehatan, Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016,
an................................

Terbilang Rp. : 1,200,000

Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat : Selong
Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.03.12 Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : DUA JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Narasumber Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program
Standarisasi Pelayanan Kesehatan, Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016,
a/n . ............................................dkk

Terbilang Rp 2,000,000
Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat :

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.03.12 Dibukukan Tgl:

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : DUA JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Narasumber Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program
Standarisasi Pelayanan Kesehatan, Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan
Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016,
a/n . ............................................dkk

Terbilang Rp. : 2,000,000

Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat :
Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .
 una Anggaran Daerah

UGD dan RI Puskesmas. Program

Pengembangan Standar Pelayanan
ggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016,

ma Uang,

gan baik
up dan dalam
u inventaris

una Anggaran Daerah

UGD dan RI Puskesmas. Program

Pengembangan Standar Pelayanan
nggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016,

ma Uang,
gan baik
up dan dalam
u inventaris
 DAFTAR HADIR : DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKESMA
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGA
PELAYANAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 20

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

1 PUSK. LB. HAJI

2 PUSK. LB. HAJI

3 PUSK.DSN.LEKONG

4 PUSK.DSN.LEKONG

5 PUSK. PERINGGASELA

6 PUSK. PERINGGASELA

7 PUSK. MASBAGIK

8 PUSK. MASBAGIK

9 PUSK. LD. NANGKA

10 PUSK. LD. NANGKA

11 PUSK.KOTARAJA

12 PUSK.KOTARAJA

13 PUSK. MT. BETOK

14 PUSK. MT. BETOK

15 PUSK. MT. BETOK

16 PUSK. SIKUR

17 PUSK. SIKUR

18 PUSK. TERARA
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

19 PUSK. TERARA

20 PUSK. KERONGKONG

21 PUSK. KERONGKONG

22 PUSK. LENEK

23 PUSK. LENEK

24 PUSK. KALIJAGA

25 PUSK. KALIJAGA

26 PUSK.AIKMEL

27 PUSK.AIKMEL

28 PUSK. WANASABA

29 PUSK. WANASABA

30 PUSK. SELONG

31 PUSK. SELONG

32 PUSK. DENGGEN

33 PUSK. DENGGEN

34 PUSK. KORLEKO

35 PUSK. KORLEKO

36 PUSK. SUELA

37 PUSK. SUELA

38 PUSK. LB. LOMBOK

39 PUSK. LB. LOMBOK

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

40 PUSK. BELANTING

41 PUSK. BELANTING

42 PUSK. SEMBALUN

43 PUSK. SEMBALUN

44 PUSK. SAKRA

45 PUSK. KERUAK

46 PUSK. KERUAK

47 PUSK. RENSING

48 PUSK. RENSING

49 PUSK. SUKARAJA

50 PUSK. SUKARAJA

51 PUSK. JEROWARU

52 PUSK. JEROWARU

53 PUSK. LEPAK

54 PUSK. LEPAK

55 PUSK. SAMBELIA

56 PUSK. SAMBELIA

57 PUSK. BATUYANG

58 PUSK. BATUYANG

59

60
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

Mengetahui,
Kepala Seksi RS & Pembinaan UPTD

Syahid Romdlan, S.Kep.

NIP. 19780817 199803 1 008
NIP. 19780817 199803 1 008
D DAN RI PUSKESMAS
DAN PENGEMBANGAN STANDAR
OK TIMUR TAHUN 2016

TANDA TANGAN
TGL 26 TGL 27
TANDA TANGAN
TANDA TANGAN
 TANDA TANGAN

3 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN JASA NARASUMBER DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD DAN RI
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS PUSK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

PPh.
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI VOLUME JUMLAH
Ps.21(RP)

1 1 1,000,000 150,000

2 1 1,000,000 150,000

JUMLAH 2,000,000 300,000

TERBILANG DUA JUTA RUP

Mengetahui/ Menyetujui : Selong,....................

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur Lunas dibayar
Selaku Pengguna Anggaran Daerah Pada tanggal
Bendahara Pengelua

drg.ASRUL SANI CHITRA PURWAN

NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 1986
N UGD DAN RI PUSKESMAS
KESMAS PUSKESMAS
6

JML YANG
TANDA
DITERIMA
TANGAN
(RP)

850,000

850,000

1,700,000

DUA JUTA RUPIAH

ng,...................................2016
as dibayar
a tanggal
dahara Pengeluaran

TRA PURWANING S.
19640120 198603 2 012
 DAFTAR PENERIMAAN ATK DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKE
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGAN
PELAYANAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 201

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

1 PUSK. LB. HAJI

2 PUSK. LB. HAJI

3 PUSK.DSN.LEKONG

4 PUSK.DSN.LEKONG

5 PUSK. PERINGGASELA

6 PUSK. PERINGGASELA

7 PUSK. MASBAGIK

8 PUSK. MASBAGIK

9 PUSK. LD. NANGKA

10 PUSK. LD. NANGKA

11 PUSK.KOTARAJA

12 PUSK.KOTARAJA

13 PUSK. MT. BETOK

14 PUSK. MT. BETOK

15 PUSK. MT. BETOK

16 PUSK. SIKUR

17 PUSK. SIKUR

18 PUSK. TERARA
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

19 PUSK. TERARA

20 PUSK. KERONGKONG

21 PUSK. KERONGKONG

22 PUSK. LENEK

23 PUSK. LENEK

24 PUSK. KALIJAGA

25 PUSK. KALIJAGA

26 PUSK.AIKMEL

27 PUSK.AIKMEL

28 PUSK. WANASABA

29 PUSK. WANASABA

30 PUSK. SELONG

31 PUSK. SELONG

32 PUSK. DENGGEN

33 PUSK. DENGGEN

34 PUSK. KORLEKO

35 PUSK. KORLEKO

36 PUSK. SUELA

37 PUSK. SUELA

38 PUSK. LB. LOMBOK

39 PUSK. LB. LOMBOK

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

40 PUSK. BELANTING

41 PUSK. BELANTING

42 PUSK. SEMBALUN

43 PUSK. SEMBALUN

44 PUSK. SAKRA

45 PUSK. KERUAK

46 PUSK. KERUAK

47 PUSK. RENSING

48 PUSK. RENSING

49 PUSK. SUKARAJA

50 PUSK. SUKARAJA

51 PUSK. JEROWARU

52 PUSK. JEROWARU

53 PUSK. LEPAK

54 PUSK. LEPAK

55 PUSK. SAMBELIA

56 PUSK. SAMBELIA

57 PUSK. BATUYANG

58 PUSK. BATUYANG

59

60
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN

61

62

Mengetahui,
Kepala Seksi RS & Pembinaan UPTD

Syahid Romdlan, S.Kep.

NIP. 19780817 199803 1 008
NIP. 19780817 199803 1 008
GD DAN RI PUSKESMAS
N PENGEMBANGAN STANDAR
TIMUR TAHUN 2016

TANDA TANGAN
TANDA TANGAN
TANDA TANGAN
 TANDA TANGAN

1 008
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN AKREDITASI PUS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

JML
JML
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI TRANSPORT/
HARI
HARI

1 PUSK. LB. HAJI 2 50,000

2 PUSK. LB. HAJI 2 50,000

3 PUSK.DSN.LEKONG 2 50,000

4 PUSK.DSN.LEKONG 2 50,000

5 PUSK. PERINGGASELA 2 50,000

6 PUSK. PERINGGASELA 2 50,000

7 PUSK. MASBAGIK 2 50,000

8 PUSK. MASBAGIK 2 50,000

9 PUSK. LD. NANGKA 2 50,000

10 PUSK. LD. NANGKA 2 50,000

11 PUSK.KOTARAJA 2 50,000

12 PUSK.KOTARAJA 2 50,000

13 PUSK. MT. BETOK 2 50,000

14 PUSK. MT. BETOK 2 50,000

15 PUSK. MT. BETOK 2 50,000

16 PUSK. SIKUR 2 50,000

17 PUSK. SIKUR 2 50,000

18 PUSK. TERARA 2 50,000

19 PUSK. TERARA 2 50,000

20 PUSK. KERONGKONG 2 50,000

 JML
JML
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI TRANSPORT/
HARI
HARI

21 PUSK. KERONGKONG 2 50,000

22 PUSK. LENEK 2 50,000

23 PUSK. LENEK 2 50,000

24 PUSK. KALIJAGA 2 50,000

25 PUSK. KALIJAGA 2 50,000

26 PUSK.AIKMEL 2 50,000

27 PUSK.AIKMEL 2 50,000

28 PUSK. WANASABA 2 50,000

29 PUSK. WANASABA 2 50,000

30 PUSK. SELONG 2 50,000

31 PUSK. SELONG 2 50,000

32 PUSK. DENGGEN 2 50,000

33 PUSK. DENGGEN 2 50,000

34 PUSK. KORLEKO 2 50,000

35 PUSK. KORLEKO 2 50,000

36 PUSK. SUELA 2 50,000

37 PUSK. SUELA 2 50,000

38 PUSK. LB. LOMBOK 2 50,000

39 PUSK. LB. LOMBOK 2 50,000

40 PUSK. BELANTING 2 50,000

41 PUSK. BELANTING 2 50,000

42 PUSK. SEMBALUN 2 50,000

 JML
JML
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI TRANSPORT/
HARI
HARI

43 PUSK. SEMBALUN 2 50,000

44 PUSK. SAKRA 2 50,000

45 PUSK. KERUAK 2 50,000

46 PUSK. KERUAK 2 50,000

47 PUSK. RENSING 2 50,000

48 PUSK. RENSING 2 50,000

49 PUSK. SUKARAJA 2 50,000

50 PUSK. SUKARAJA 2 50,000

51 PUSK. JEROWARU 2 50,000

52 PUSK. JEROWARU 2 50,000

53 PUSK. LEPAK 2 50,000

54 PUSK. LEPAK 2 50,000

55 PUSK. SAMBELIA 2 50,000

56 PUSK. SAMBELIA 2 50,000

57 PUSK. BATUYANG 2 50,000

58 PUSK. BATUYANG 2 50,000

JUMLAH

TERBILANG LIMA JUTA DEL

Mengetahui/ Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

drg.ASRUL SANI
NIP. 19750823 200112 1 002
MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKESMAS
AKREDITASI PUSKESMAS
TAHUN 2016

JML YANG
JUMLAH PPh. TANDA
DITERIMA
TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
(RP)

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

 JML YANG
JUMLAH PPh. TANDA
DITERIMA
TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
(RP)

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

 JML YANG
JUMLAH PPh. TANDA
DITERIMA
TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
(RP)

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

100,000 5,000 95,000

5,800,000 290,000 5,510,000

LIMA JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

Selong,...................................2016
Lunas dibayar
Pada tanggal
Bendahara Pengeluaran

CHITRA PURWANING S.
NIP. 19640120 198603 2 012