INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
CAKUPAN KINERJA
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3X100%) (5/6X100%)
1 2 3 4 5 6 7
1 UPAYA KESEHATAN WAJIB
A UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
2
puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah
4
Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok
5
oleh Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)
6
Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
7 Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten) / RW Siaga
Aktif (untuk Kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan
8
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan Pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59
4
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin
8 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif
CAKUPAN VARIABEL 1.D
E PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB1
3 Cakupan DPTHB3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan Bias DT
7 Cakupan Bias TT
8 Cakupan Bias Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang melaksanakan penjaringan
1
kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B KESEHATAN OLAHRAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri
CAKUPAN VARIABEL 2.C
D KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit
2
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E KESEHATAN GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/Gangguan Refraksi pada anak sekolah
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi
3 Cakupan Skrining Katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan pada kasus Diabetes
5
Melitus ke RS
KESEHATAN TELINGA
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
6
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G
H KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/Berijin
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.