Ketentuan Pelaksanaan Tinjauan Rekam Medis

A. Tujuan Pelaksanaan
Tinjauan rekam medis merupakan suatu kegiatan audit pada status pasien yang
terdokumentasi dalam Rekam Medik dimana di dilakukan oleh Tim audit yang minimal terdiri
dari bagian Medis (dokter), Perawat, Rekam Medis dan Farmasi. Kegiatan ini akan membantu
memenuhi mengkontrol pelaksanaan pokja akreditasi dalam pemenuhan standard an
mengevaluasi kinerja bidang keperawatan dan kinerja bidang rekam medis. Diharapkan dengan
adanya pelaksanaan tinjauan rekam medis dapat meningkatkan sasaran keselamatan pasien terkait
dengan terdokumentasi dengan baik dan benar segala informasi kesehatan pasien pada rekam
medik.

B. Mekanisme Pelaksanaan
Pelaksanaan tinjauan rekam medis ini dilakukan dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut:
1. Telah terbentukknya Tim Peninjau dengan anggota terdiri dari dokter, perawat, pj rekam
medik dan farmasi klinik.
2. Anggota Tim telah diterbitkan SK penugasan oleh Direktur Rumah sakit masing-masing.
3. Pengambilan Sampel Rekam Medik dari beberapa jenis perawatan yaitu :
a. Pasien dewasa dan anak dengan tindakan Operasi masing-masing 1 status
b. Pasien dewasa dan anak dewasa dengan Non tindakan Operasi masing-masing 1 status
c. Pasien dewasa dan anak dengan tindakan Intensif masing-masing 1 status
4. Status pasien pada masing-masing jenis perawatan yang di tinjau terdiri dari :
a. Status pasien yang sudah pulang
b. Status pasien yang masih dalam perawatan
5. Alur Kegiatan

Pengambilan RM oleh Tim Laporan dikirimkan

Menyiapkan Tool Tinjauan kepada Nursing
untuk masing-masing RM Corporate

Penanggung Jawab Tim

Tim melakukan Membuat Laporan 2
C. Susunan Anggota TIm Pelaksanaan minggu di ketahui
peninjauan
Direktur Rumah Sakit
 Anggota Tim Pelaksanaa Tinjauan dibentuk oleh Rumah Sakit dengan melibatkan pokja MKI
dalam penyusunan Tim Peninjau Rekam Medis dan di keluarkan Surat Penugasan oleh Direktur
Rumah Sakit. Adapun anggota yang di bentuk antara lain :
1. Bagian Medis (dokter) :
2. Bagian keperawatan (perawat) :
3. Bagian Rekam Medis :
4. Bagian Farmasi :
5. Bagian Gizi :

D. Waktu Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan Tinjauan Rekam Medis di lakukan 2 kali dalam sebulan (2 minggu
sekali) oleh Rumah Sakit masing-masing. Pelaksanaan Tinjauan akan di hadiri oleh Komite
Keperawatan Rumah Sakit.
Penetapan tanggal dalam melakukan tinjauan diserahkan kepada Tim peninjau RM pada
masing-masing Rumah Sakit.
 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis
#1 #2 #3 # 4 #5 TOTAL
Standard Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
PERSETUJUAN
PFR.6.3 / Persetujuan umum
HPK.6.3 General consent
Persetujuan bedah atau tindakan invasif
Surgical or invasive procedures consent
 Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalam
Anesthesia and moderate and deep sedation consent
PFR.6.4 /
HPK.6.4 Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Blood and blood products consent
 Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi
High-risk procedure and treatments consent

PFR.8 / HPK.8 Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis

Clinical research, investigation, and trials consent
 ASC.5.1 / Risiko, manfaat dan alternatif anestesi
PAB.5.1 Risks, benefits, and alternatives of anesthesia
Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan
ASC.7.1 / alternatif pembedahan
PAB.7.1
Risks, benefits, potential complications, and alternatives of surgery

ASESMEN
 Kebutuhan medis pasien
AOP.1.3 / Patient's medical needs
AP.1.3 Kebutuhan keperawatan pasien
Patient's nursing needs
Page 1 of 7

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis
#1 #2 #3 #4 #5 TOTAL
Standard Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
 Asesmen medis dalam 24 jam; diperbarui bila sudah
lebih dari 30 hari
AOP.1.4.1 /
AP.1.4.1 Medical assessment in 24 hours; updated if more than 30 days old
Asesmen keperawatan dalam 24 jam
Nursing assessment in 24 hours
 Temuan-temuan dalam asesmen didokumentasikan
AOP.1.5 / dalam waktu 24 jam sejak masuk rawat (medis dan
AP.1.5 keperawatan)
Assessment findings documented within 24 hours of admission (medical
and nursing)
 Asesmen medis didokumentasikan sebelum
AOP.1.5.1 /
pembedahan
AP.1.5.1
Medical assessment documented prior to surgery
AOP.1.6 / Skrining gizi dan fungsional
AP.1.6 Nutritional and functional screening
AOP.1.7 / Skrining nyeri saat masuk rawat
AP.1.7 Screening for pain on admission
 Asesmen dan Asesmen ulang pasien dengan kondisi
AOP.1.9 /
akhir kehidupan.
AP.1.9
Assessment and reassessment of dying patients
AOP.1.10 / Modifikasi Asesmen untuk kebutuhan khusus
AP.1.10 Modification of assessments for special needs
AOP.1.11 / Skrining dini untuk perencanaan pulang
AP.1.11 Early screening for discharge planning
AOP.2 / AP.2 Asesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut
Physician reassessment daily for acute patients

Page 2 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
Standard # # # # # TOTAL
Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
 COP.2.1 / Tujuan yang terukur dari perawatan yang
PP.2.1 direncanakan
Measureable goals from the planned care
PFE.2 / PPK.2 Asesmen kebutuhan edukasi
Education needs assessment
Asesmen pra sedasi
Presedation assessment
ASC.3 / PAB.3 Pemantauan selama sedasi
Monitoring during sedation
Kriteria pemulihan
Recovery criteria
ASC.4 / PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra induksi
Preanesthesia and preinduction assessments
LAIN-LAIN
ASC.5 / PAB.5 Rencana anestesi
Anesthesia plan
 Waktu masuk dan keluar untuk perawatan
ASC.6 / PAB.6 pasca anestesi
Arrival and discharge times for postanesthesia care
Informasi asesmen yang mendukung tindakan yang
direncanakan
Assessment information that supports the planned procedure
ASC.7 / PAB.7 Diagnosa pra bedah
Preoperative diagnosis
Prosedur pembedahan yang direncanakan
Planned surgical procedure

Page 3 of 7

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis
#1 #2 #3 #4 #5 TOTAL
Standard Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
Laporan operasi tertulis yang meliputi:
- Diagnosa pasca operasi
Written surgical report contains the following:
- Postoperative diagnosis
Nama dokter dan asisten yang mengoperasi
- Name of operative surgeon and assistants
 Nama tindakan
- Name of procedure
Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan
ASC.7.2 / - Surgical specimens sent for examination
PAB.7.2 Mencantumkan secara spesifik komplikasi yang ada
atau tidak ada komplikasi selama tindakan, termasuk
jumlah darah yang hilang.

- Specific mention of complications or the absence of complications

during the procedure, including amount of blood loss
 Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang
bertanggung jawab
- Date, time, and signature of responsible physician
Rencana pasca operasi medis
The medical postsurgical plan

ASC.7.4 / Rencana asuhan keperawatan pasca operasi

The nursing postsurgical plan of care
PAB.7.4 Rencana perawatan pasca operasi oleh lainnya yang
sesuai
Postsurgical plan of care by "others" as approriate
Daftar obat-obatan yang sedang digunakan sebelum
MMU.4 /
masuk rawat
MPO.4
List of current medications taken prior to admission
Page 4 of 7

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis
#1 #2 #3 #4 #5 TOTAL
Standard Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
 Obat-obatan yang diresepkan atau dipesan dan
MMU.4.3 / diberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis
MPO.4.3 pasien
Medications prescribed or ordered and administered are written in the
patient's record
MMU.7 / Efek yang tidak diharapkan
MPO.7 Adverse effects
Asesmen meliputi:
-Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien
dan keluarga
Assessment includes the following:
- The patient's and family's beliefs and values
 - Kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan dan
bahasa
PFE.2.1 /
- Their literacy, educational level, and language
PPK.2.1
- Hambatan emosi dan motivasi
- Emotional barriers and motivations
-Keterbatasan fisik dan kognitif
- Physical and cognitive limitations
 -Kemauan pasien untuk menerima informasi
- The patient's willingness to receive information
Penulis, tanggal dan waktu (jika disyaratkan) untuk
MCI.19.3 /
setiap penulisan di MR
MKI.19.3
- The author, date, and time (when required) of every entry
Page 5 of 7

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5
Standard # # # # # TOTAL
Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
 Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
ACC.1.1.3 / Adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan
APK.1.1.3 Any delay in treatment
ACC.2.1 / Rencana perawatan pasien
APK.2.1 Patient's plan of care

Resume Pasien Pulang berisi:

-Alasan dirawat , diagnosa dan penyakit penyerta
Discharge summary contains the following:
- Reason for admission, diagnoses, and comorbidities
- Temuan fisik dan lainnya yang penting
- Significant physical and other findings
ACC.3.2.1 / -Prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan
APK.3.2.1 - Diagnostic and therapeutic procedures performed
-Obat-obatan yang penting, termasuk obat untuk
dibawa pulang
- Significant medications, including discharge medications
-Kondisi pasien saat pulang
- The patient's condition/status at the time of discharge

-Instruksi untuk tindak lanjut

- Follow-up instructions
Catatan pemindahan pasien meliputi: Nama
organisasi kesehatan dan orng yang setuju menerima
pasien
Record of transferred patients contains the following:
- Name of the health care organization and the individual agreeing to
receive the patient
ACC.4.4 / Alasan dipindahkan
APK.4.4 - The reason(s) for transfer

Page 6 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
 Alat Tinjauan Rekam Medis
Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis Rekam Medis
#1 #2 #3 # 4 #5 TOTAL
Standard Dokumen yang Diperlukan
D/: D/: D/: D/: D/:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
Kondisi khusus lainnya sehubungan dengan
pemindahan
- Any special conditions related to transfer

Perubahan kondisi pasien saat pemindahan

- Any change of patient condition or status during transfer

Keterangan :

1. Y : Dokumen Lengkap
T : Dokumen Tidak Lengkap
NA : Not Aplicable/tidak sesuai dokumen dengan ketentuan status pasien

2. Total : Total Jumlah dokumen lengkap (Y) dan dokumen tidak lengkap (T)

3. Pengisian kolom menggunakan checklist ()

Page 7 of 7
 Laporan Tinjauan Rekam Medis
Sesuai Standar Akreditasi JCI dan KARS Versi 2012

Unit Usaha :

Bulan Tahun Waktu/Minggu Jumlah RM Hasil (%) Target Keterangan PJ Tim

2017
I Tgl/Bl/Th
II Tgl/Bl/Th
Maret
80%

April
80%

Juni 80%

Juli 80%

Agustus 80%

September 100%

Oktober 100%

November 100%

Desember 100%

Mengetahui,

Direktur Rumah Sakit