PEMERINTAH KOTA LANGSA PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : Tanggal :
Dokter Pengirim : Dokter Pengirim :

- Nomor register : - Nomor register :

- Nama : - Nama :
- Umur : - Umur :
- Jenis kelamin : - Jenis kelamin :
- Alamat : - Alamat :

HEMATOLOGI URINE RUTIN

NO. PEMERIKSAAN NO. PEMERIKSAAN

1. Hemoglobin (Hb) 1. FISIK

- Warna
2. Hematokrit (Ht) - Kejernihan
- Bau
3. Hitung Lekosit
- Volume
4. Hitung Eritrosit
2. Protein
5. Hitung Trombosit
3. Reduksi
6. Hitung Jenis Lekosit 4. Bilirubin
7. Golongan Darah
5. Urobilinogen

6. Sedimen
 PEMERINTAH KOTA LANGSA PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : Tanggal :
Dokter Pengirim : Dokter Pengirim :

- Nomor register : - Nomor register :

- Nama : - Nama :
- Umur : - Umur :
- Jenis kelamin : - Jenis kelamin :
- Alamat : - Alamat :

FAECES KIMIA KLINIK

NO. PEMERIKSAAN NO. PEMERIKSAAN

1. FISIK
1. Glukosa
- Warna - Puasa
- Konsistensi - Sewaktu
- Bau - 2 jam PP
- Darah 2. Kolesterol Total
- Lendir
- Lain-lain 3. Asam Urat

2. MIKROSKOPIS
- Eritrosit
- Lekosit

3. PARASIT