FORM RM /16/ RSUPM

Rumah Sakit Bersalin

Nabasa

Jl. Sungai Raya Dalam No. 65 Pontianak

Telp. (0636) 20279, Fax (0636) 20712,

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Barcode
TERINTEGRASI Nama :____________________________
Email: rspm155@gmail.com
TglLahir :____________________________
No.RekamMedik :____________________________
RuangPerawatan :____________________________

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan Pasien dan Keluarga)
PENGKAJIAN KEMAMPUAN DAN KEBUTUHAN BELAJAR
Diagnosa Medis : Jenis Pembedahan / ProsedurInvasif :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah..
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
PendidikanPasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain
Baca danTulis : Baik Kurang
PilihanTipePembelajaran : Verbal Tulisan Gambar/Audiovisual
HambatanBelajar : Tidakada PenglihatanTerganggu Bahasa KognitifBebas MotivasiKuran
Emosional PendengaranTerganggu GangguanBicara FisikLemah
Budaya/Agama/Spiritual Lain-lain.
Kesediaanpasienuntuk di : Bersedia Tidak
edukasi
Topik MateriEdukasi Waktu Pasien Edukator Tingkat Pemahaman
Edukasi /Keluarga

Tgl Lama Nama Paraf Nama Paraf

(menit)
Diagnosa dan Sudah
Penatalaksana Mengerti
an Edukasi
Penyakit Ulang

Tindakan Sudah
Pembedahan/ Mengerti
Prosedur Edukasi
Diagnostik Ulang

Manajemen Sudah
Nyeri (Berat Mengerti
dan Sedang) Edukasi
Ulang

Penggunaan Sudah
Peralatan Mengerti
Medis yang Edukasi
aman dan Ulang
efektif

Cuci Tangan Sudah

Mengerti
Edukasi
Ulang

Pemasangan Sudah
Gelang Mengerti
Edukasi
Ulang

Manajemen Sudah
Nyeri (Ringan) Mengerti
Edukasi
Ulang

Diet dan Nutrisi Sudah

Mengerti
Edukasi
Ulang

Penggunaan Sudah
Obat dan Mengerti
Efeksamping Edukasi
Ulang
Interaksi Obat Sudah
Mengerti
Edukasi
Ulang

Tehnik-tehnik Sudah
Rehabilitasi Mengerti
Edukasi
Ulang