PENGKAJIAN KEBIDANAN PASIEN RAWAT INAP

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga, Hubungan : Orang lain

Tanggal /Jam :
Pengkajian Tgl/jam:
Diagnosis medis :
Asal masuk : UGD URJ OK ICU
Suku : Lainnya
Cara tiba di ruangan: Jalan sendiri Kursi roda
Agama Kereta dorong Lainnya
:
Pendidikan
:.
Pekerjaan :
..
Riwayat sakit dan Kesehatan

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit saat ini :
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Riwayat Alergi :
Riwayat kehamilan sekarang :
Riwayat perkawinan :

Riwayat Mestruasi

Menarke usia : Dismenorea :

HPHT : Usia Kehamilan :
Banyaknya : Taksiran partus :
Siklus :
Lamanya :

Masalah :

Genogram

Hamil ke Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB Usia anak KB/Jenis/

kehamilan persalinan saat ini Lama
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Kesadaran : GCS :
BB : Kg TB: cm
Tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/m Suhu : c RR: x/m Akral :
Lain-lain :

Kepala dan Leher

Rambut :

Penglihatan (mata)
Sklera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain :
Penglihatan : Normal Kabur Kacamata

Hidung : Tidak bermasalah Tersumbat Sekret

Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan :

Mulut : Mukosa bibir: Lidah: Gigi :

Nyeri telan : Ya Tidak
Cloasma : Ya Tidak

Pembesaran kelenjar :
Tyroid : Ya Tidak
Vena Jugularis : Ya Tidak
Lain-lain :

Masalah :

Dada ( toraks )

Nyeri Dada : Ya Tidak

Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnea Kusmaul Cheyne stokes
Suara Nafas : Vesikuler Stridor Lain-lain
Sesak Nafas : Ya Tidak
Payudara : Simetris Asimetris
Konsistensi: Aerola : Papila : Nyeri : Ya Tidak
Lain-lain:

Masalah :
Perut ( Abdomen )

Ginekologi
Pembesaran : Ya Tidak Benjolan: Ya Tidak Area:
Asites : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak

Obstetri
Prenatal
Linea : Striae Letak janin :
TFU :
Denominator :
Presentasi : Konvergen/ divergen/sejajar :
DJJ:
Lain-lain:
Internal(Terlampir)
Postpartum
TFU : Kontraksi uterus :
Luka : Lain-lain :

Masalah :

Genitalia

Keputihan : Ya Tidak Ket:

Laserasi : Ya Tidak Ket:
Pendarahan : Ya Tidak Ket:
VT :
Miksi :
Lain-lain :

Masalah :

Tangan dan kaki

Kemampuan pergerakan : Bebas Terbatas Ket :

Kekuatan Otot :
Refleks : Patella Triseps Biseps
Babinsky Brudzinsky Kernig
Edema : Ya Tidak Luka : Ya Tidak
Lain-lain :
Masalah :