SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RS. RACHMA HUSADA

Nomor: /SK/RS RACHMA HUSADA/ /2015

TENTANG

PENUNJUKAN PERSONIL UNTUK PENENTUAN PASIEN MATI BATANG OTAK ( MBO )

RS RACHMA HUSADA

Direktur RS. Rachma Husada, setelah :

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya pelayanan pasien di Rumah Sakit Rachma Husada terkadang petugas
dihadapkan dengan pasien dengan dugaan MBO
2. Bahwa agar penentuan MBO di Rumah Sakit Rachma Husada dapat terlaksanadengan baik,
perlu adanya penunjukan Direktur tentang personil yang berkewajiban menentukan kondisi
MBO di Rumah Sakit sebagai bentuk pertanggung jawaban pemberian pelayanan pada
pasien di Rumah Sakit Rachma Husada
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan2,perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Rachma Husada.
Mengingat: : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Standar
Pelayanan Intensif Care Unit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
4. Keputusan Menteri KesehatanNomor 519 / Menkes/PER/III/2011tentang Anastesi;
5. Keputusan Menteri KesehatanNomor 755 / Menkes/PER/IV/2011
tentangkomitemedisRumahSakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1438 / Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Medis;
8. Pokok Pokok Peraturan RS. Rachma Husada Tahun 2014;

MEMUTUSKAN
Kesatu : PENUNJUKAN PERSONIL UNTUK PENENTUAN PASIEN MATI BATANG OTAK
(MBO) RS RACHMA HUSADA
Kedua : Penunjukan personil yang tersebut di atas dan uraian tugas ( terlampir )
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bantul
PadaTanggal :
Direktur RS Rachma Husada

Drg. Nyka Dwi Febria

NIK. 01.01.109
Tembusan :
1. Yayasan Bina Mitra Husada
2. Ketua SPI RS Rachma Husada
3. Manager Keperawatan
4. Manager ICU
 Lampiran Surat Keputusan Direktur
Nomor : ./SK/RS.RACHMA HUSADA/ /2015
Tentang Penentuan Jam Kunjung Di RS.Rachma Husada

PERSONIL YANG DITUNJUK UNTUK MENENTUKAN MATI BATANG OTAK (MBO )

RS. RACHMA HUSADA

A. Personil
1. Dokter spesialis anestesiologi/ intensivist
2. Dokter spesialis saraf
3. Dokter penanggung jawab pelayanan

B. Uraian Tugas
1. Dokter spesialis anestesi/ intensivist
a. Diyakini bahwa telah terdapat pra kondisi tertentu yaitu koma, dan apnoe karena kerusakan otak,
struktural yang tak dapat diperbaiki lagi, dengan kemungkinan MBO
b. Menyingkirkan kemungkinan penyebab koma dan henti nafas yang reversibel ( obat-obatan,
intoksikasi, gangguan metabolik dan hipotermia )
c. Lakukan prosedur pengujian MBO dengan memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti
nafas yang menetap dengan tanda :
Tidak ada respon terhadap cahaya
Tidak ada refleks kornea
Tidak ada refleks vestibulo-okuler
Tidak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada area somatik
Tidak ada refleks muntah ( gag reflex ) atau refleks batuk karena rangsang oleh kateter
isap yang dimasukan ke dalam trakhea, tes henti nafas positif, yang dilakukan dengan cara:
pre oksigenasi dengan O2 100 % selama 10 menit.

2. Dokter spesialis saraf

a. Diyakini bahwa telah terdapat pra kondisi tertentu yaitu koma, dan apnoe karena kerusakan otak ,
struktural yang tak dapat diperbaiki lagi, dengan kemungkinan MBO
b. Menyingkirkan kemungkinan penyebab koma dan henti nafas yang reversibel ( obat-obatan,
intoksikasi, gangguan metabolik dan hipotermia )
c. Lakukan prosedur pengujian MBO dengan memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti
nafas yang menetap dengan tanda :
Tidak ada respon terhadap cahaya
Tidak ada refleks kornea
Tidak ada refleks vestibulo-okuler
Tidak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada area somatik
 Tidak ada refleks muntah ( gag reflex ) atau refleks batuk karena rangsang oleh kateter isap
yang dimasukan ke dalam trakhea, tes henti nafas positif, yang dilakukan dengan cara: pre
oksigenasi dengan O2 100 % selama 10 menit.
3. Dokter penanggung jawab pelayanan
Lakukan prosedur pengujian MBO dengan memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti
nafas yang menetap dengan tanda :
Tidak ada respon terhadap cahaya
Tidak ada refleks kornea
Tidak ada refleks vestibulo-okuler
Tidak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada area somatik
Tidak ada refleks muntah ( gag reflex ) atau refleks batuk karena rangsang oleh kateter
isap yang dimasukan ke dalam trakhea, tes henti nafas positif, yang dilakukan dengan cara:
pre oksigenasi dengan O2 100 % selama 10 menit.

Ditetapkan di : Bantul
PadaTanggal :
Direktur RS Rachma Husada

Drg. Nyka Dwi Febria

NIK. 01.01.109