Lampiran 1

KUESIONERBUDAYAPATIENTSAFETY

Kuesioner ini meminta pendapat Anda mengenai budaya Keselamatan Pasien yang
dinilai dari 12 dimensi yang terjadi di Rumah Sakit dr.Sobirin Kab.Musi Rawas.

Petunjuk pengisian : Beri tanda check list pada kolom yang tersedia

Pertanyaan :

1. Berapa lama Anda telah bekerja di rumah sakit ini ?

< 1 tahun 6-10 tahun
1- 5 tahun 11-15 tahun

2. Berapa lama Anda telah bekerja di bagian Anda?

< 1 tahun 6-10 tahun
1- 5 tahun 11-15 tahun

3. Biasanya berapa jam Anda bekerja setiap minggunya di rumah sakit ini?
(Jam/Minggu)
< 20 jam/mgg 60 - 79 jam/mgg
20-30 jam/mgg 80 - 99 jam/mgg
40 - 59 jam/mgg > 100 jam/mgg

4. Apa posisi Anda di rumah sakit ini ?

Kepala ruang Ahli Gizi
Perawat Pelaksana Laborat
Bidan Farmasi
Terapis Lainnya

5. Apakah pekerjaan Anda sekarang secara langsung berhubungan dengan pasien?

Ya, pekerjaan saya langsung berhubungan dengan pasien
Tidak, Pekerjaan saya tidak secara langsung berhubungan dengan pasien

6. Berapa lama Anda telah bekerja sebagai profesi Anda saat ini?
< 1 tahun 6 - 10 tahun
 1 - 5 tahun 11 - 15 tahun
6 - 10 tahun > 21 tahun
7. Tolong berikan penilaian Anda secara keseluruhan mengenai keselamatan
pasien di bagian Anda bekerja. Check list salah satu jawaban Anda?

A B C D E
Sangat
Sempurna Baik Cukup Buruk Buruk

Apakah Anda memiliki akttivitas lain selain perawat? Jika ya, sebutkan jenis
9. aktivitasnya!
Ya, .
Tidak.

10. Berapa jarak tempuh tempat kerja Anda dari tempat tinggal Anda?
< 100 m 2,1 km - 3 km
100 m - 1 km 3,1 km - 4 km
1,1 km - 2 km ..km

11. Kendaraan yang Anda gunakan adalah

 Sangat
Tidak Sangat
No Pertanyaan tidak Netral Setuju
setuju setuju
setuju
1. PERSEPSI

Keselamatan pasien tidak

1 pernah dikorbankan untuk
menyelesaikan pekerjaan

Prosedur sistem di
bagian/departemen ini
2
dapat mencegah
terjadinya kesalahan
Hanya sesekali saja
3
kesalahan serius terjadi
Kami mempunyai
masalah keselamatan
4
pasien di
bagian/dedpartemen ini
2. FREKUENSI PELAPORAN
Ketika kesalahan terjadi,
tetapi tertangkap dan
5 telah diperbaiki sebelum
sampai pada pasien sering
dilaporkan

Ketika kesalahan terjadi,

tetapi tidak berpotensi
6
membahayakan pasien,
sering dilaporkan

Ketika kesalahan terjadi

yang mungkin
7 membahayakan pasien,
tetapi hal tersebut tidak
terjadi, sering dilaporkan
3. SUPERVISI
Supervisor/kepala saya
senang ketika dia melihat
8 pekerjaan yang dilakukan
sesuai prosedur
keselamatan pasien
 Supervisor/kepala saya
sangat serius
9 mempertimbangkan saran
stafnya guna peningkatan
keselamatan pasien
Ketika tercipta suatu
tekanan kerja,
supervisor/kepala saya
10 menginginkan semua
dilakukan dengan cepat
walaupun itu berarti
mengambil jalan pintas
Supervisor/ kepala saya
selalu membahas masalah
11
keselamatan pasien terus-
menerus
4. PEMBELAJARAN ORGANISASI
Kami selalu aktif guna
12 meningkatkan
keselamatan pasien
Kesalahan membuat
13
perubahan positif di sini
setelah membuat
perubahan untuk
meningkatkan
14
keselamatan pasien, kami
mengevaluasi
efektifitasnya.
5. KERJASMA INTRA BAGIAN / SUBDEPARTEMEN

Kami saling mendukung

15
satu sama yang lain
Ketika ada pekerjaan
yang butuh diselesaikan
16 secera cepat, kami
bekerja sama untuk
menyelesaikannya
Di bagian ini kami saling
17 memperlakukan satu
sama lain dengan hormat
Jika di bagian ini sibuk,
18
maka bagian lain turut
 membantu

6. KETERBUKAAN DAN KOMUNIKASI

Staf bebas berbicara
ketika melihat sesuatu
19
yang berdampak negatif
pada pasien
Staf merasa bebas unutk
bertanya kepada mereka
yang lebih tinggi
20
jabatannya guna
mengambil keputusan
atau tindakan
Staf takut untuk bertanya
21 ketika sesuatu terlihat
tidak wajar
7. TIMBAL BALIK KESALAHAN
Ketika akan melakukan
22 timbal balik terhadap
kasus yang dilaporkan
Kami diinformasikan
23 mengenai kesalahan yang
terjadi di bagian ini
Di bagian ini kami
berdiskusi bagaimana
24 caranya mencegah
kesalahan agar tidak
terulang lagi.
8. SANKSI KESALAHAN
Staf merasa kesalahan
25 yang ada diselesaikan
bersama
Ketika ada pelaporan
kasus, yang menjadi
26
focus adalah individu
bukan maslahnya
Para staf takut jika
27 kesalahan mereka akan
disimpan dalam file RS
9. STAF/PEGAWAI
 Kami mempunyai
sejumlah staf memadai
28
untuk menanggulangi
pekerjaan yang ada
Staf dibagian ini akan
bekerja lama dari jam
29
kerja demi pelayanan
pasien
Terkadang kami
menggunakan staf
30
tambahan/sementara demi
keselamatan pasien
Kami bekerja dengan
31 pola "kritikal:, banyak
pekerja dan harus cepat
10. DUKUNGAN MANAJEMEN
Pihak RS
mengembangkan budaya
32 kerja yang selalu
mempromosikan
keselamatan pasien
Strategi manajemen
adalah menempatkan
33
kesalahan pasien yang
paling utama
Pihak RS melakukaan
34 sesuatu ketika kasus atau
kesalahan terjadi
11. KERJA SAMA ANTRABAGIAN
adanya kerjasama yang
35
baik antar bagian di RS
Bagian di RS saling
bekerjasama untuk
36
pelayanan terbaik bagi
pasien

Antar bagian di RS tidak

37
terkoordinasi dengan baik
Tidak menyenangkan jika
38 bekerja dengan bagian
lain di RS
 12. PEMINDAHAN DAN PERGANTIAN
Biasanya masalah akan
muncul ketika terjadi
39 pemindahan pasien dari
satu bagian ke bagian
lainnya
Informasi penting
mengenai pasien sering
40
hilang ketika pergantian
shift terjadi
Permasalahan sering
muncul ketika saling
41
tukar menukar informasi
antar bagian
Pertukaran shift adalah
42 masalah bagi pasien di
RS ini

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Dalam 12 bulan terakhir ini, berapa banyak jumlah pelaporan kasus di bagian Anda?

Tidak ada 6-10 laporan

1-2 laporan 11-20 laporan
3-5 laporan >21 laporan

2. Dalam 12 bulan terakhir ini, berapa banyak jumlah kasus yang tidak dilaporkan di bagian
Anda?

Tidak ada 6-10 laporan

1-2 laporan 11-20 laporan
3-6 laporan >21 laporan
Lampiran 3

Analisis Data Berdasarkan Hasil Wawancara pada Tim Keselamatan Pasien RS.Dr.Sobirin

a. Hasil Wawancara
Informan I : Ketua Tim Keselamatan Pasien

Informan II : Sekteraris Tim Keselamatan Pasien

Informan III : Anggota Tim Keselamatan Kerja

Waktu ; 16 , 18 dan 19 Februari 2015

Pertanyaan :

1. Apakah RS sudah pernah melakukan survey atau evaluasi tentang budaya

keselamatan pasien?
2. Apakah RS/Tim sudah pernah melakukan sosialisasi tentang keselamatan pasien?
3. Apakah pelaksanaan pelatihan dan sosialisai tentang keselamatan pasien apakah
sudah diagendakan?
4. Apakah unit/ personal perawat pelaksana sudah melaporkan semua kejadian baik
sudah terjadi atau kejadian yang hampir terjadi?
5. Apakah hasil analisis dan evaluasi kasus pelaporannya sampai ke KKP PERSI?
6. Bagaimanakah tim keselamatan pasien RS dalam menjalankan tugasnya?
7. Tentang persiapan menghadapi akreditasi JCI 2014, apakah RS sudah
menerapkan 6 implementasi Keselamatan pasien?
8. Bagaimanakah peranan Managemen dan Direksi dalam mendukung program
keselamatan pasien?
9. Apakah Hambatan yang dialami oleh tim Keselamatan Pasien dalam upaya untuk
melaksanakan tugas menciptakan budaya keselamatan pasien di RS ini?