Bengkalis,

Perihal : Permohonan Ijin Kepada

Perkawinan Yth. Bapak
di

Bengkalis

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan/Unit Kerja :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Alamat :

Bersama ini mohon perkenan Bapak Bupati Bengkalis untuk dapatnya

memberikan ijin pernikahan pertama/kedua kami besok pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Dengan seorang wanita/pria

Nama :
Pekerjaan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status :
Alamat :

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan Bapak kami

ucapkan terima kasih dan bersama ini pula kami lampirkan
persyaratannya.

Mengetahui
Atasan Langsung Hormat
Saya

( ) (
)
BIODATA ORANG TUA

I. BAPAK KANDUNG
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

IBU KANDUNG
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

II. BAPAK MERTUA

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

IBU KANDUNG
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

Mengetahui Bengkalis,
Atasan Langsung Hormat Saya

( ) (
)

Lampiran :
1. Foto copy KSK Orang Tua
2. Foto Copy KTP yang bersangkutan
3. Pas Foto ukuran 3 X 4
4. Masing-masing lampiran dibuat dalam
rangkap 1 (satu) lembar
 Bengkalis,

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bengkalis
di
BENGKALIS

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Jenis Kelamin :
h. Tempat/Tanggal :
Lahir
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai
berikut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal :
Lahir
h. Agama :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 5
b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 5 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat
Saya

SUPRIYANTO, S.
STP
NIP.
510 123 415
 Bengkalis,
Mei 2007

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bengkalis
di
BENGKALIS

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Jenis Kelamin :
h. Tempat/Tanggal :
Lahir
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan priasebagai
berikut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal :
Lahir
h. Agama :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3
b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
 Bengkalis,
Mei 2005

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bengkalis
di
BENGKALIS

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Jenis Kelamin :
h. Tempat/Tanggal :
Lahir
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan priasebagai
berikut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat/Tanggal :
Lahir
h. Agama :
i. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 3 lembar
b. Pas Foto Isteri/Suami, ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi isteri saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS

 BERITA ACARA PEMBINAAN
DALAM RANGKA PEMBERIAN SURAT IJIN PERKAWINAN
Nomor : 800/ /404.4.5/2007

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. TORIQQUDIN
NIP : 130 750 806
Jabatan : Kepala Subbid Pembinaan Pegawai
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bengkalis
Nama : Dra. DWI BURAT PR
NIP : 050 057 488
Jabatan : Staf Pembinaan Pegawai
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bengkalis
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa pada Hari , tanggal , telah
mengadakan pembinaan terhadap Pasangan Calon Suami/ Isteri :

a. Nama : ASMARA HADI, S.STP

NIP/Nomor Identitas : 010 264 928
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan/Pekerjaan : Staf Bagian Umum
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkalis
Agama : Islam
b. Nama : RAHMI LAILY TRISNANINGRUM, SH
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkalis, 11 September 1985
Jabatan Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
2. Pembinaan dilakukan, untuk memberikan :
a. Ketentuan-ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan
Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990, tentang Ijin Perkawinan dan Perceraian;
b. Pembekalan psikologis terhadap Calon Pasangan suami isteri;

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Suami Pihak Isteri

ASMARA HADI, S.STP RAHMI LAILY TRISNANINGRUM,SH

Pejabat Yang Melakukan Pembinaan Yang Melakukan Pembinaan

Kasubbid Pembinaan Pegawai Staf Bidang Pembinaan Pegawai

Drs. TORIQQUDIN, M.Si Dra. DWI BURAT PR

PENATA PENATA TK. I
NIP. 130 750 806 NIP. 050 057 488