Anda di halaman 1dari 9

3.

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut NOC: NIC:
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pengalaman sensori dan Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang tidak Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
menyenangkan yang muncul 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
akibat kerusakan jaringan penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
yang actual atau potensial menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
atau digambarkan dalam hal nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan sedemikian rupa ( mengurangi nyeri, mencari 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
international association for bantuan. 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
the study op pain ) : awitan 2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
yang tiba tiba atau lambat berkurang dengan menggunakan tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dari intensitas ringan hingga manajemen nyeri lampau
berat dengan akhir yang dapat 3. Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
diantisipasi atau diprediksi intensitas, frekuensi dan tanda menemukan dukungan
dan berlangsung < 6 bulan. nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Batasan karakteristik 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
1. Perubahan tekanan darah nyeri berkurang kebisingan
2. Perubahan frekwensi 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
pernapasan 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
3. Perubahan selera makan (farmakologi, non farmakologi dan inter
4. Sikap melindungi area personal)
nyeri 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
5. Diaforesis intervensi
6. Perubahan posisi untuk 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
menghindari nyeri 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Indikasi nyeri yang dapat 14. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
diamati tindakan nyeri yang tidak berhasil
8. Melaporkan nyeri secara
verbal Analgesic Administration
9. Gangguan tidur 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Factor yang berhubungan 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
1. Agen cedera biologi ( dan frekuensi
missal, infeksi, iskemi, 3. Cek riwayat alergi
neoplasma) 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
2. Agens cedera fisik dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
(missal,abses,amputasi, 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
prosedur bedah, trauma beratnya nyeri
dan olah raga berlebihan) 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

2. Kekurangan volume cairan NOC NIC


Definisi : Fluid balance 1. Monitor vital sign
Penurunan cairan Hydration 2. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intravascular, interstisial dan Nutritional status : food and intake kalori harian
intraseluler dan dapat mengacu fluid 3. Kolaborasi pemberian cairan IV
pada dehidrasi atau kehilangan Intake 4. Pertahankan cairan intake dan output yang
cairan saat tanpa perubahan Kriteria hasil : akurat
natrium 1. Mempertahankan urine output 5. Monitor status nutrisi
Batas karakteristik sesuai dengan usia dan BB, Bj 6. Kolaborasi dengan dokter
1. Penurunan tekanan darah urine normal, HT normal
dan nadi 2. Tidak ada tanda dehidrasi Hypovolemia management
2. Haus 3. Membrane mukosa lembab dan 1. Monitor statsu cairan termasuk intake dan
3. Kelemahan tidak ada rasa haus yang output cairan
4. Membran mukosa kering berlebihan 2. Monitor tanda vital
5. Peningkatan suhu tubuh 4. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 3. Monitor respon pasien terhadap penambahan
6. Perubahan status mental dalam batas normal cairan
4. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
Factor yang berhubungan gejala kelebihan volume cairan
1. Kehilangan cairan aktif 5. Monitor adanya tanda gagal ginjal
2. Kegagalan mekanisme
regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC:
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Nutrition Management
Defini : Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Asupan nutrisi tidak cukup Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
untuk memenuhi kebutuhan Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
metabolik pasien.
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : 1. Adanya peningkatan berat badan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
1. Nyeri abdomen sesuai dengan tujuan dan vitamin C
2. Berat badan 20 % atau 2. Berat badan ideal sesuai dengan 5. Berikan substansi gula
lebih dibawah berat badan tinggi badan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
ideal 3. Mampu mengidentifikasi serat untuk mencegah konstipasi
3. Ketidakmampuan kebutuhan nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
memakan makanan 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
4. Membran mukosa pucat 5. Tidak terjadi penurunan berat 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
5. Kram abdomen badan yang berarti makanan harian.
6. Kelemahan otot 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pengunyah 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kelemahan otot untuk 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
menelan nutrisi yang dibutuhkan

Factor yang berhubungan : Nutrition Monitoring


1. Ketidak mampuan untuk 1. BB pasien dalam batas normal
mengabsorbsi nutrien 2. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Ketidakmampuan untuk 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mencerna makanan dilakukan
3. Ketidakmampuan menelan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makanan makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
7. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan
8. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
9. Monitor vital sign
10. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
11. Kolaborasi pemberian cairan IV
12. Monitor status nutrisi
13. Berikan diuretik sesuai interuksi
14. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
15. Dorong masukan oral
16. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
17. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
18. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
19. Monitor mual dan muntah
20. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
21. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
22. Monitor kalori dan intake nuntrisi
23. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
24. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4. Resiko ketidakefektifan NOC: NIC:


perfusi ginjal Circulation status Acid base management
Definisi : berisiko terhadap Base balance 1. Observasi status hidrasi ( kelembaban membrane
penurunan sirkulasi darah Fluid balance mukosa, TD ortostatik dan keadekuatan dinding
keginjal yang dapat Elektrolit and acid nadi )
mengganggu kesehatan 2. Observasi tanda tanda cairan berlebih / retensi
Kriteria hasil : ( CVP meningkat, oedem, distensi vena leher
Factor resiko : 1. Tekanan systole dan diastole dan asites )
1. Usia lanjut dalam batas normal 3. Pertahankan intake dan output secara akurat
2. Syndrome kompartemen 2. Tidak ada gangguan mental, 4. Monitor hemodinamik status dan TTV
abdomen orientasi kognitif dan kekuatan 5. Manajemen akses intravena
3. Diabetes mellitus otot
4. Jenis kelamin wanita 3. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Pasien Hemodialisis
5. Penyalahgunaan zat dan biknat dalam batas normal 6. Observasi terhadap dehidrasi
6. Hipoksemia, hipoksia 4. Intake output seimbang 7. Kaji status mental
7. Asidosis metabolic 5. Tidak ada oedem perifer dan 8. Kaji temperature, TD, denyut perifer, RR, dan
8. Efeksamping terapi ( asites BB
missal obat, pembedahan ) 6. Membrane mukosa lemba 9. Monitor banyaknya dan penampakan cairan
emboli vascular 10. Monitor tanda tanda infeksi
5. Resiko infeksi NOC : NIC:
Definisi : Immune status Infection Control (kontrol infeksi)
Mengalami peningkatan Knowledge : infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
resiko terserang organisme Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
patogenik 3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Faktor faktor resiko : Kreteria Hasil : meninggalkan pasien
1. Penyakit kronis 1. Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Diabetes mellitus infeksi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Obesitas 2. Mendeskripsikan proses tindakan keperawatan
2. Pengetahuan yang tidak penularan panyakit, factor yang 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
cukup untuk menghindari mempengaruhi penularan serta pelindung
pemajanan patogen penatalaksanaannya 7. Pertahankan lingkungan aseptic selama
3. Pertahanan tubuh primer 3. Menunjukkan kemampuan untuk pemasangan alat
yang tidak adekuat mencegah timbulnya infeksi 8. Tingkatkan intake nutrisi
- Gangguan peristalsis 4. Jumlah leukosit dalam batas 9. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Kerusakan integritas normal infeksi kandung kencing
kulit (pemasangan 10. Monitor kerentanan terhadap infeksi
kateter intravena, 11. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
prosedur invasive) local
- Merokok 12. Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang
- Statis cairan tubuh beresiko
- Perubahan sekresi pH 13. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
14. Dorong masukan cairan
4. Ketidak adekuatan 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
pertahanan sekunder infeksi
- Penurunan Hb 16. Ajarkan cara menghindari infeksi
- Imunosupresi (mis, 17. Laporkan kecurigaan infeksi
imunitas didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,
steroid, antibody
monoclonal,
imunomundulator)
- Supresi respon
inflamasi
5. Pemajanan terhadap
patogen
6. Malnutrisi
7. Prosedur invasif