3.

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut NOC: NIC:
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pengalaman sensori dan Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
emosional yang tidak Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
menyenangkan yang muncul 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
akibat kerusakan jaringan penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
yang actual atau potensial menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
atau digambarkan dalam hal nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan sedemikian rupa ( mengurangi nyeri, mencari 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
international association for bantuan. 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
the study op pain ) : awitan 2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
yang tiba tiba atau lambat berkurang dengan menggunakan tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dari intensitas ringan hingga manajemen nyeri lampau
berat dengan akhir yang dapat 3. Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
diantisipasi atau diprediksi intensitas, frekuensi dan tanda menemukan dukungan
dan berlangsung < 6 bulan. nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Batasan karakteristik 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
1. Perubahan tekanan darah nyeri berkurang kebisingan
2. Perubahan frekwensi 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
pernapasan 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
3. Perubahan selera makan (farmakologi, non farmakologi dan inter
4. Sikap melindungi area personal)
 nyeri
5. Diaforesis
6. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
7. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
8. Melaporkan nyeri secara
verbal
9. Gangguan tidur
Factor yang berhubungan
1. Agen cedera biologi (
missal, infeksi, iskemi,
neoplasma)
2. Agens cedera fisik
(missal,abses,amputasi,
prosedur bedah, trauma
dan olah raga berlebihan)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri yang tidak berhasil
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat

2. Kekurangan volume cairan
Definisi :
Penurunan cairan
intravascular, interstisial dan
intraseluler dan dapat mengacu
pada dehidrasi atau kehilangan
cairan saat tanpa perubahan
natrium
Batas karakteristik
1. Penurunan tekanan darah
dan nadi
2. Haus
3. Kelemahan
4. Membran mukosa kering
5. Peningkatan suhu tubuh
6. Perubahan status mental
Factor yang berhubungan
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme
regulasi
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : food and
fluid
Intake
Kriteria hasil :
1. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, Bj
urine normal, HT normal
2. Tidak ada tanda dehidrasi
3. Membrane mukosa lembab dan
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
4. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
NIC
1. Monitor vital sign
2. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
3. Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Pertahankan cairan intake dan output yang
akurat
5. Monitor status nutrisi
6. Kolaborasi dengan dokter
Hypovolemia management
1. Monitor statsu cairan termasuk intake dan
output cairan
2. Monitor tanda vital
3. Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan
4. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
5. Monitor adanya tanda gagal ginjal
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Defini :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik :
1. Nyeri abdomen
2. Berat badan 20 % atau
lebih dibawah berat badan
ideal
3. Ketidakmampuan
memakan makanan
4. Membran mukosa pucat
5. Kram abdomen
6. Kelemahan otot
pengunyah
7. Kelemahan otot untuk
menelan
Factor yang berhubungan :
1. Ketidak mampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
NOC: NIC:
Nutritional Status : food and Nutrition Management
Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
1. Adanya peningkatan berat badan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
sesuai dengan tujuan dan vitamin C
2. Berat badan ideal sesuai dengan 5. Berikan substansi gula
tinggi badan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
3. Mampu mengidentifikasi serat untuk mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
5. Tidak terjadi penurunan berat 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
badan yang berarti makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
2. Ketidakmampuan untuk 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mencerna makanan dilakukan
3. Ketidakmampuan menelan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makanan makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
7. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan
8. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
9. Monitor vital sign
10. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
11. Kolaborasi pemberian cairan IV
12. Monitor status nutrisi
13. Berikan diuretik sesuai interuksi
14. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
15. Dorong masukan oral
16. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
17. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
18. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor kekeringan, rambut

4. Resiko ketidakefektifan
perfusi ginjal
Definisi : berisiko terhadap
penurunan sirkulasi darah
keginjal yang dapat
mengganggu kesehatan
Factor resiko :
1. Usia lanjut
2. Syndrome kompartemen
abdomen
3. Diabetes mellitus
4. Jenis kelamin wanita
NOC:
Circulation status
Base balance
Fluid balance
Elektrolit and acid
Kriteria hasil :
1. Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
2. Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
3. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
kusam, dan mudah patah
19. Monitor mual dan muntah
20. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
21. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
22. Monitor kalori dan intake nuntrisi
23. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
24. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC:
Acid base management
1. Observasi status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa, TD ortostatik dan keadekuatan dinding
nadi )
2. Observasi tanda tanda cairan berlebih / retensi
( CVP meningkat, oedem, distensi vena leher
dan asites )
3. Pertahankan intake dan output secara akurat
4. Monitor hemodinamik status dan TTV
5. Manajemen akses intravena
Pasien Hemodialisis
 5. Penyalahgunaan zat
6. Hipoksemia, hipoksia
7. Asidosis metabolic
8. Efeksamping terapi (
missal obat, pembedahan )
emboli vascular
5. Resiko infeksi
Definisi :
Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme
patogenik
Faktor faktor resiko :
1. Penyakit kronis
- Diabetes mellitus
- Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemajanan patogen
3. Pertahanan tubuh primer
yang tidak adekuat
- Gangguan peristalsis
- Kerusakan integritas
kulit (pemasangan
kateter intravena,
dan biknat dalam batas normal 6. Observasi terhadap dehidrasi
4. Intake output seimbang 7. Kaji status mental
5. Tidak ada oedem perifer dan 8. Kaji temperature, TD, denyut perifer, RR, dan
asites BB
6. Membrane mukosa lemba 9. Monitor banyaknya dan penampakan cairan
10. Monitor tanda tanda infeksi
NOC : NIC:
Immune status Infection Control (kontrol infeksi)
Knowledge : infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Kreteria Hasil : meninggalkan pasien
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
infeksi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
2. Mendeskripsikan proses tindakan keperawatan
penularan panyakit, factor yang 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
mempengaruhi penularan serta pelindung
penatalaksanaannya 7. Pertahankan lingkungan aseptic selama
3. Menunjukkan kemampuan untuk pemasangan alat
mencegah timbulnya infeksi 8. Tingkatkan intake nutrisi
4. Jumlah leukosit dalam batas 9. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
normal infeksi kandung kencing
10. Monitor kerentanan terhadap infeksi
11. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
 prosedur invasive) local
- Merokok 12. Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang
- Statis cairan tubuh beresiko
- Perubahan sekresi pH 13. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
14. Dorong masukan cairan
4. Ketidak adekuatan 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
pertahanan sekunder infeksi
- Penurunan Hb 16. Ajarkan cara menghindari infeksi
- Imunosupresi (mis, 17. Laporkan kecurigaan infeksi
imunitas didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,
steroid, antibody
monoclonal,
imunomundulator)
- Supresi respon
inflamasi
5. Pemajanan terhadap
patogen
6. Malnutrisi
7. Prosedur invasif