DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

NAMA MAHASISWA :

KELAS :

NIM :

PENILAIAN :
Nilai 0 : Perlu Perbaikan (Langkah / tugas tidak dikerjakan)
Nilai 1 : Mampu (Langkah / tugas dikerjakan tetapi kurang tepat)
Nilai 2 : Mahir (Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu
ragu sesuai prosedur

Beri tanda (V) pada kolom sesuai dengan keterampilan mahasiswa :

No Langkah Kegiatan Skore

0 1 2
1 Menyapa ibu dengan sopan dan ramah
2 Percaya diri
3 Memastikan ibu mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan
4 Merespon reaksi pasien
5 Menjaga privasi
6 Mempersiapkan alat dan bahan
a. Phantom panggul
b. Jangka panjang
c. Alat tulis dan catatan
d. Sampiram
7 Mencuci tangan dengan menggunkan tekhnik 7 langkah dan
keringkan dengan handuk
8 Mengatur posisi ibu dengan tidur terlentang kaki lurus
 9 Mengukur distansia spinarum di bagian spina lliaka anterior-
superior sinistra dan desxtra (normal 24-26 cm)
10 Mengukur distansia Cristarum di bagian Krista illiaka sinistra
dan dextra (normal 28 30 cm)
11 Mengukur conjugata eksternal/ boudeloque di bagian pinggir
atas simpisis ke proxesus spinosus lumbal v (normal 18 20
cm)
12 Mengukur konjugata posterior / distansia tuberum di bagian
tuberum iskhiadikum sinistra dan dextra atau 5 jari di atas
tulang ekor (normal 8-10 cm)
13 Merapikan alat
14 Merapikan pasien
15 Mencuci tangan
16 Memberikan hasil pemeriksaan ke pada ibu
17 Melakukan dokumentasi dengan baik
18 Melakukan dengan simetris
19 Teruji menjaga privasi
Total skor

Nilai : Nilai yang didapat x 100

Jumlah aspek penilaian

Sungguminasa,
Dosen Pembimbing

(.)