RM 02

RM 02

General Consent

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Selaku Pasien / wali, dengan ini menyatakan persetujuan :
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinan dokter dan profesional
kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan
dalam penilaian profesional mereka.
2. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tetapi tidak terbatas pada tindakan pembedahan, anastesi / bius, pengambilan dan
pemberian komponen darah, pengobatan beresiko.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang
yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur / terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
BARANG BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang barang milik saya dan
saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang barang berharga yang saya miliki termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone, atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang saya
kepada rumah sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberutahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa
kontak, prosthetic atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik
yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS RAUDHAH akan menjamin kerahasiaannya.
Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi / BPJS / Jamkesmas / Jamkesda / perusahaan dana tau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya kepada :
1. _____________
2. _____________
3. _____________
Adapun hal hal yang dirahasiakan dalam undang undang saya tidak mempermasalahkan untuk dipublikasikan.
HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis
dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Tanggung Jawab Pasien di RS RAUDHAH melalui leaflet dan banner
yang disediakan petugas.
INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RS.
PERMINTAAN MENGENAI NILAI-NILAI KEPERCAYAAN
1. _____________
2. _____________
3. _____________
PENYAMPAIAN KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA
Saya telah memahami bahwa saya bisa menyampaikan usul, saran dan keluhan terhadap pelayanan Rumah Sakit kepada
semua petugas disetiap unit di RS RAUDHAH.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum / General Consent.

BANGKO, ..20
Tanda Tangan dan Nama
(wali jika pasien <18 tahun)

Tanda Tangan dan Nama Saksi