STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : an. CM
Umur : 12 tahun
Alamat :
Riw. Peny. Sekarang : Pasien dibawa ke UGD RSI oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 5 hari yang lalu. 3 hari yang lalu muncul bintik-
bintik merah yang muncul pada daerah wajah leher dan
kemudian menyebar keseluruh tubuh. Pasien juga
mengeluhkan mengalami batuk berdahak berwarna putih dan
disertai pilek. Keluhan lainnya mata dirasa berair dan
berwarna merah. Saat di rumah pasien muntah sebanyak 5
kali. Nafsu makan menurun.
Riw. Peny. Dahulu : riwayat sakit cacar air (-), riwayat campak (-), riwayat kejang
(-), riwayat tifoid (+)
Riw. Kelahiran : pasien lahir normal di tolong bidan, lahir cukup bulan, BBL =
3200 gr, PB = 50 cm
Riw. Kehamilan : ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya di bidan,
tekanan darah normal, sering muntah di awal kehamilan, dan
tidak pernah merasa sakit atau dirawat di RS selama hamil.
Riw. Pengobatan : sebelum ke UGD RSI pasien meminum obat penurun panas
yang dibeli di apotik.
Riw. Imunisasi : BCG 1x, Hepatitis B 3x, Polio 4x, DPT 3x, Campak
1xKesan : imunisasi dasar lengkap.
Riw. Alergi : tidak ada alergi obat; tidak ada alergi cuaca, debu; tidak ada
alergi makanan (telur, susu, udang).
Riw. Makanan : minum ASI hingga usia 2 tahun, usia 6 bulan mendapat
tambahan makanan pendamping
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
BB : 55 kg;
STATUS GENERALIS
Kepala : normocephal , rambut hitam, pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok,
tidak mudah dicabut, kesan normal.
Dada : normochest
P : sonor +/+
P : tidak dilakukan
Abdomen : I : datar
P : timpani
Akral : hangat
Diagnosis Banding :
Terapi : IVFD RL
N : 100x/menit
SB : 37 oC
Mulut :bibir kering (-), tonsil T1-T1, orofaring hiperemis (-), perdarahan gusi
(-)
Paru :
P : sonor +/+
Jantung :
P : tidak dilakukan
Abdomen :
I : datar
P : timpani
A : Morbili
P: terapi lanjut
Follow up tanggal 27 Agustus 2016