SURAT PERNYATAAN PENULIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Fakultas :
Universitas :

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis saya yang berjudul XXXXX bersifat original
dan belum pernah dipublikasikan sebelumnya.

Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Forum Bidikmisi
ITB tidak akan bertanggung jawab atas segala tuntutan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan kebenaran.

Bandung, tanggal-bulan-tahun

Yang menyatakan,

Ttd

Nama

NIM
Contoh :

SURAT PERNYATAAN PENULIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rika Sulastri
NIM : 1105087
Prodi : Pendidikan Fisika
Fakultas : FPMIPA
Universitas : Universitas Pendidikan Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis saya yang berjudul Lika Liku Menuju
Kampus Bumi Siliwangi bersifat original dan belum pernah dipublikasikan sebelumnya.

Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Forum Bidikmisi
ITB tidak akan bertanggung jawab atas segala tuntutan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan kebenaran.

Bandung, 10 Oktober 2017

Yang menyatakan,

Ttd

Rina Sulastri

1105087