PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

FORMULIR PENCATATAN
Assesmen risiko jatuh pada Bulan : ...................................................
pasien dewasa rawat inap
Ruang : ..................................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : ..................................................

ASSESMEN
NAMA NO
NO TANGGAL USIA RESIKO JATUH KET
PASIEN MEDREK
YA TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

FORMULIR PENCATATAN
Pelaporan hasil kritis Bulan : ...................................................
laboratorium < 60 menit
Ruang : ..................................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : ..................................................

WAKTU PELAPORAN
NO HASIL
NO TANGGAL NAMA PASIEN KET
MEDREK KRITIS < 60 > 60
MENIT MENIT

FORMULIR PENCATATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

Persentase tindakan sectio cesarea (SC) Bulan : ..................................

yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi BulanRuang : ...................................................
: ...................................
posisi
Bulan normal: tunggal hidup di ruang
...................................................
RuangSumber: Data
..................................................
: ................................
perawatan nifas.
Ruang : .................................................. Sumber Data : ..................................................
Pengumpul Data : .....................
Sumber Data : ..................................................

TINDAKAN
USIA KEHAMILAN
TANGGAL SC
NAMA NO DOKTER
NO PERSALI 37-42 < 37 MINGGU YA TIDAK KET
PASIEN MEDREK OPERATOR
NAN MINGGU >42
MINGGU

Aspirin diresepkan untuk pasien usia 18

FORMULIR Bulan
PENCATATAN : ...........................
tahun dengan acute myocardial infarction
(AMI) di rawat inap saat pulang/keluar Ruang :...........................
rumah sakit
. Sumber Data :.........................
Pengumpul Data : .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

Aspirin diresepkan untuk pasien usia 18 tahun

Ruang : ...........................................

Sumber Data : ............................................

Bulan : ...........................................

DOKUMENTASI
TANGGAL
KELUAR
RUMAH

USIA DIRESEPKAN ASPIRIN

SAKIT

NAMA NO
NO DIAGNOSA SAAT DI PULANGKAN KET
PASIEN MEDREK
< 18 18 YA TIDAK
TH TH

FORMULIR PENCATATAN
Kesalahan pemberian obat pada pasien Bulan : ...................................
rawat inap.
Ruang : ....................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : .................................

 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

JENIS KESALAHAN OBAT

NAMA NO
NO TGL KET
PASIEN MEDREK Nama Nama Dosis Sediaan Aturan
Obat Pasien Pakai

FORMULIR PENCATATAN
Persentase pasien pasca pembiusan Bulan : .....................................
yang ditransfer dari recovery room ke
ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Ruang :..................................... .
Score > 8
Sumber Data :...................................
Pengumpul Data : .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

DIAGNOSA Aldrette
N NAMA NO MEDIS Score
TGL KET
O PASIEN MEDREK /TINDAKA
<8 >8
N OPERASI

FORMULIR PENCATATAN

Kejadian reaksi transfusi pada saat Bulan : ...................................

kegiatan transfusi darah yang dilakukan
crossmatch di bank darah RSUD 45 Ruang :.....................................
KUNINGAN
Sumber Data :..................................
Pengumpul Data : .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

REAKSI
NAMA NO JENIS KANTONG TRANSFUSI SAAT
NO TGL KET
PASIEN MEDREK TRANSFUSI KE TRANSFUSI
YA TIDAK

FORMULIR PENCATATAN

Angka kejadian dekubitus grade II/lebih Bulan : ....................................

yang terjadi pada pasien rawat inap usia
18 tahun akibat perawatan di rumah Ruang :.....................................
sakit
Sumber Data :..................................
Pengumpul Data : .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

KEJADIAN JIKA YA
USIA DEKUBITU PADA KOLOM
S 9,
NAMA NO DIAGNOSA
NO TGL TERIDENTIFI
PASIEN MEDREK MEDIS < 1 KASI HARI
GRA GR
18 8 KE BERAPA?
DE 1 ADE
TH TH (hari ke ___)
II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FORMULIR PENCATATAN

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing Bulan :.........................................

di Rawat Inap
Ruang :.........................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data :...................................

 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

PERKEMBANGAN
TGL PASIEN
TGL PERIKSA MIKROORGANISM
NAMA NO DI PASANG TGL MUNCUL
NO TGL DAN HASIL E SESUAI HASIL
PASIEN MEDREK KATETER TANDA INFEKSI
KULTUR KULTUR
URINE
YA TIDAK

FORMULIR PENCATATAN

Persentase tidak terealisasinya Bulan : ....................................

pengadaan obat emergensi di Instalasi
Ruang : ....................................
Gawat Darurat < 10%
Sumber Data :..................................
Pengumpul Data : .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

PERSEDIAAN
NO TANGGAL NAMA OBAT KET
ADA TIDAK ADA

FORMULIR PENCATATAN

Ketidak lengkapan pengisian resume Bulan : ...................................

medis dalam 2x24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap Ruang : ...................................

Sumber Data :..................................

Pengumpul Data : .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

RUANG PERAWATAN
KELENGKAPAN DIKIRIM
NAMA PASIEN

DIVISI DPJP
TANGGAL

NO. RM MAKSIMAL 2x24

NO JAM SELETAH KET
TIDAK BOLEH PULANG
LENGKAP
LENGKAP (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FORMULIR PENCATATAN

Kejadian pasien pulang APS (atas Bulan : ....................................

permintaan sendiri)
Ruang : .....................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : .................................

Alasan Pulang
Jumlah Pasien
NO TANGGAL KET
Pulang Diijinkan APS
Pulang
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

FORMULIR PENCATATAN

Pemanfaatan alat CT-Scan untuk Bulan : .....................................

pemeriksaan CT-Scan Kepala sesuai dengan
indikasi dan urgensi pada pasien rawat inap Ruang :.....................................
di Instalasi Radiologi
Sumber Data :...........................
Pengumpul Data : .....................

PEMANFAATAN
NOMOR
NO TANGGAL DIAGNOSA SESUAI INDIKASI KET
REKAM MEDIS
YA TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

FORMULIR PENCATATAN

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Bulan : ...........................................

Ruang : ...........................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : ............................................

KODE NILAI KETERANGAN

NO TANGGAL
RESPONDEN KEPUASAN
PUAS TIDAK PUAS
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

FORMULIR PENCATATAN

Kepuasan Pegawai Bulan : ...........................................

Ruang : ...........................................

Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : ............................................

KETERANGAN
KODE NILAI
NO TANGGAL AREA
RESPONDEN KEPUASAN PUAS TIDAK
PUAS
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511

FORMULIR PENCATATAN

Waktu Penyampaian Laporan Keuangan Bulan : ...........................................

Kepada Instansi Terkait Maksimal Sampai
Dengan Tanggal 10 Bulan Berikutnya Ruang : ...........................................
Pengumpul Data : ..................... Sumber Data : ............................................

DILAPORKAN < DILAPORKAN >

NO NAMA LAPORAN TANGGAL 10 BULAN TANGGAL 10 BULAN KET
BERIKUTNYA BERIKUTNYA
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
Jln. Jend. Sudirman No. 68 Tlp. (0232) 871885 Fex. 0232 874701
Kode Pos 45511