Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi


Kantor Imigrasi Kelas I Medan
JL. GATOT SUBROTO KM. 6,2 NO. 268A
Medan, Indonesia

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:


Nama :
Alamat :
No. KTP :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.


Yang mempunyai hubungan Saudara dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Medan (Jl. Gatot Subroto Km. 6,2 NO. 268A).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Medan, 13 September 2017

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

.. .

Anda mungkin juga menyukai