SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. KTP :
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Medan (Jl. Gatot Subroto Km. 6,2 NO. 268A).
Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.
MATERAI 6000
.. .