Lembar Observasi Fase Akhir Kehidupan

( Diisi oleh perawat )

Tanggal
Jam 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
Nyeri 10

0
Lelah 10

0
Rasa kantuk 10

0
Mual 10

0
Nafsu makan 10

0
Sesak nafas 10

0
Sedih 10

0
Cemas 10

0
Nyaman 10

0
Paraf
Pemeriksa

Keadaan terbaik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keadaan terburuk

Tidak nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri tidak tertahankan
Tidak lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat lelah
Tidak merasa kantuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
Tidak mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Nafsu makan baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu makan tidak ada
Tidak sesak nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak nafas sekali
Tidak sedih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sedih sekali
Tidak cemas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat cemas
Merasa nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat nyaman