DS
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien
saat ini adalah pusing.
Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit maag.
Klien mengatakan pusing pada saat
duduk, kepala berasa berputar, pusing
hilang pada saat berbaring, pusing
dirasakan hilang timbul
DO
Tn. C di bawa ke RS D karena pusing di
sertai demam dan batuk.
Pasien tampak berbaring di tempat tidur
Mukosa oral sedikit kering
Badan pasien teraba hangat
CRT<2detik
Suhu 38,1oc
Terdengar suara tambahan ronchi di
lobus sebelah kanan
Teraba getaran yang sama pada kedua
lapang paru saat klien diminta
mengatakan kata tu(z)uh puluh tu(z)uh.
Tn C batuk berdahak dan dahak yang
keluar kental dan berwarna hijau.
Rambut rontok
Gusi berdarah
Klien belum ada buang air besar sejak
pertama masuk rumah sakit
Lekosit 2.200 mm2 (5000-10.000%)
Trombosit 112.000mm2 (250.000-
500.00)
Lekosit 2.900mm2 (5000-10.000%)
Trombosit 113.000mm2 (250.000-
500.000)
 KELOMPOK: 11
NAMA:AFFAFIRDA
EDWARD SUHENDARA
MARIA MEILINDA HIPING
YOGGI AGUSTINUS

ANALISA MASALAH

Dx ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Terdengar suara tambahan ronchi di lobus sebelah Mukus yang berlebihan Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
kanan
Teraba getaran yang sama pada kedua lapang paru
saat klien diminta mengatakan kata tu(z)uh puluh
tu(z)uh.
Tn C batuk berdahak dan dahak yang keluar kental
dan berwarna hijau.
Gelisah

Suhu 38,1oc Status kenyamanan : Hipertermi

Badan pasien teraba hangat Fisik
Vasodilatasi
Sakit kepala
Batuk Keditakefektifan
perlindungan
gangguan pernapasan
gangguan pembekuan darah
lemah
menggigil
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal Dx Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan
1 15 Juni Ketidakefektifan Setelah dilakukan Asuhan Manajemen jalan nafas
2016 bersihan jalan Keperawatan selama 3x24 jam 1. Posisikan pasien
nafas Status pernafasan : Kepatenan untuk
Jalan Nafas dipertahankan memaksimalkan
pada deviasi sedang dari ventilasi
kisaran normal ditingkatkan ke 2. Lakukan fisiotrapi
tidak ada deviasi dari kisaran dada,sebagaimana
normal mestinya
1. suara auskultasi 3. Buang sekret dengan
nafas(deviasi sedang dari memotivasi pasien
kisaran normal s/d tidak ada untuk melakukan
deviasi dari kisaran normal) batuk atau menyedot
2. Kepatenan jalan lendir
nafas(deviasi sedang dari 4. motivasi pasien
kisaran normal s/dtidak ada untuk melakukan
deviasi dari kisaran normal) bernafas pelan,
3. Akumulasi sputum(skala dalam , berputar dan
cukup s/d tidak ada batuk.
4. Suara nafas tambahan (skala 5. intruksikan
cukup s/d tidak ada) bagaimana agar bisa
5. Demam (skala cukup s/d melakukan batuk
tidak ada) efektif
6. Batuk(skala cukup s/d tidak 6. Auskultasi suara
ada) nafas,catat area yang
ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya suara
tambahan

Fisiotrapi Dada
1. kenali tidaknya
kontra indikasi
dilakukannya
fisiotrapi dada pada
pasien (misalnya
PPOK eksaserbasi
akut, pneumonia
tanpa produksi
skutum berlebih,
osteoporosis kanker
paru dan edema
serebri)
2. lakukan fisioterapi
dada minimal 2 jam
setelah makan
3. jelaskan tujuan dan
prosedur tindakan
fisioterapi dada
kepada pasien.
4. monitor jumlah dan
karakteristik sputum.
5. posisikan sekmen
paru yang akan
dilakukan fisioterapi
 dada diatas, jika
pasien tidak dapat
mengikuti posisi
tersebut, lakukan
modifikasi
pemosisian .
6. tepuk dada dengan
teratur dan cepat
dengan
menggunakan
telapak tangan yang
di kuncupkan di atas
area yang ditentukan
selama 3/5 menit,
hindari perkusi di
atas tulang belakang,
ginjal, payudara, area
insisi, dan tulang
rusuk yang patah
7. getarkan dengan
cepat dan kuat
dengan telapak
tangan, jaga agar
bahu dan lengan
tetap lurus,
pergelangan tangan
kencang, pada area
yang akan di lakukan
fisioterapi dada
ketika pasien
menghembuskan
nafas atau batuk 3-4
kali.
8. instruksikan pasien
untuk mengeluarkan
nafas dengan tehnik

2 15 juni Ketidakefektifan Setelah dilakukan Asuhan
2016 perlindungan b/d Keperawatan selama 3x24 jam
profil darah koagulasi darah pada klien
abnormal devisi sedang dari kisaran
normal s/d devisi ringan
sedang dari kisaran normal
1. pembentukan bekuan
(devisi sedang dari
kisaran normal s/d
devisi ringan sedang
dari kisaran normal)
2. waktu pembekuan
aktif (devisi sedang
dari kisaran normal s/d
devisi ringan sedang
dari kisaran normal)
3. memar (sedang s/d
tidak ada)
Intervensi keperawatan
nafas dalam.
9. anjurkan untuk batuk
selama dan setelah
tindakan
10. monitor kemampuan
pasien sebelum dan
setelah prosedur .
Pencegahan pendarahan
1. Monitor dengan ketat
resiko terjadinya
perdarahan pada
pasien
2. Monitor tanda dan
gejala pendarahan
menetap (contoh cek
semua sekresi darah
yang terlihat jelas
maupun yang
tersembunyi)
3. Monitor ttv
ortostatik, termasuk
tekanan darah
4. Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan
perdarahan
5. Beritahu pasien
untuk pencegahan
tindakan-tindakan
invasive, jika tidak
dapat di hindari
monitor dengan ketat
tanda-tanda
perdarahan.
 Tindakan keperawatan

Hari/tgl/jam Dx. Keperawatan Tindakan keperawatan paraf

15/06/2016 Ketidakefektifan jalan Manajemen Jalan Nafas
08:00 nafas b/d sekret yang 1. Mengatur posisi pasien untuk
tertahan memaksimalkan ventilasi
2. Melakukan fisiotrapi dada
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan fisioterapi dada kepada
pasien.
4. Motivasi pasien untuk melakukan
bernafas pelan, dalam , berputar
dan batuk.
5. Mendemonstrasikan batuk efektif
kepada pasien
6. Memonitor auskultasi suara nafas
7. Mencatat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya
suara tambahan

Fisiotrapi Dada
1. Melihat ada tidaknya kontra
indikasi dilakukannya fisiotrapi
dada pada pasien
2. Melakukan fisioterapi dada 2 jam
setelah makan
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
 tindakan fisioterapi dada kepada
pasien.
4. Memonitor jumlah dan
karakteristik sputum.
5. Memposisikan sekmen paru yang
akan dilakukan fisioterapi dada
6. Melakukan fisiotrapi dada dengan
teratur dan cepat di atas area yang
ditentukan selama 3/5 menit,
hindari perkusi di atas tulang
belakang, ginjal, payudara, area
insisi, dan tulang rusuk yang patah
7. Menggetarkan dengan cepat dan
kuat dengan telapak tangan, jaga
agar bahu dan lengan tetap lurus,
pergelangan tangan kencang, pada
area yang akan di lakukan
fisioterapi dada ketika pasien
menghembuskan nafas atau batuk
3-4 kali.
8. Memberitahu pasien untuk
mengeluarkan nafas dengan tehnik
nafas dalam.
9. Menganjurkan untuk batuk selama
dan setelah tindakan
10. Memonitor kemampuan pasien
sebelum dan setelah prosedur .
15/06/16 Pencegahan pendarahan
Ketidakefektifan 1. memonitor dengan ketat resiko
12:00 perlindungan b/d profil terjadinya perdarahan pada
darah abnormal pasien
2. Memonitor tanda dan gejala
pendarahan menetap (contoh
cek semua sekresi darah yang
terlihat jelas maupun yang
tersembunyi)
3. Memonitor ttv ortostatik,
 termasuk tekanan darah
4. Melindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
perdarahan
5. Memberitahu pasien untuk
pencegahan tindakan-tindakan
invasive, jika tidak dapat di
hindari monitor dengan ketat
tanda-tanda perdarahan.