DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI
DATA PRIBADI

Nama Lengkap
(dengan gelar)
Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
Tempat ,Tanggal Lahir
Agama
Status Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)
Alamat KTP

Alamat Sekarang

Nomor Telepon
Nomor HP
E-mail
*) coret yang tidak perlu

PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan Formal

Periode (Tahun) Sekolah/Institusi/Universitas

SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
Isikan data sekolah secara lengkap dari SD sampai dengan Pendidikan terakhir
Bagi lulusan Luar Negeri, disebutkan juga Negara tempat menempuh studi
Tambah baris sesuai keperluan

PENDIDIKAN NON FORMAL

Pendidikan Non Formal

Tahun Lembaga/Instansi Nama Pendidikan Lama Pendidikan

RIWAYAT PEKERJAAN
 Riwayat Pekerjaan Periode (Tahun) Instansi/Perusahaan Posisi

PUBLIKASI
Publikasi

TANDA JASA/PENGHARGAAN
Tanda Jasa/Penghargaan

Tahun Nama Tanda Jasa/Penghargaan Nama Instansi Pemberi

LAIN - LAIN
Lain - lain

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Gadjah
Mada.

.........................., ................................

Yang membuat,

( ................................................. )