BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.A

Umur : 24 th (1 Juli 1993)

Alamat : Kamp.Mlayu

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah (1 kali, pada usia 18 tahun).

Suku : Jawa

Tanggal MRS : 12/5/2017

No. RM : 16 64 37

2.2 Anamnesis

Dilakukan secara alloanamnesa dengan bidan yang merujuk dan pada tanggal
12 Mei 2017 pukul 19.30 WIB dan autoanamnesis pada tanggal 14 Mei 2017
pukul 13.00 di RPK RSUD Blambangan Banyuwangi

1. Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir

2. Riwayat penyakit sekarang

Darah keluar dari jalan lahir sejak pukul 18.30 dan tidak berhenti sampai dibawa
ke UGD RSUD Blambangan (19.30). Pasien merasa perutnya kencang-kencang
dan keluar lendir darah pukul 15.30 melahirkan di bidan secara normal pada
pukul 18.15, BB bayi 3100 g. Plasenta dilahirkan secara manual 15 menit,
lengkap. Perdarahan 500cc. Nyeri kepala (+)

3. Riwayat penyakit dahulu : disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga : disangkal

3
 4

5. Riwayat pengobatan: disangkal

6. Riwayat alergi: disangkal

7. Riwayat kehamilan:

Kehamilan 1 cukup bulan, lahir di bidan secara normal, usia saat ini 5 tahun.

Kehamilan 2 cukup bulan, lahir di bidan secara normal, 3100g, 0 hari. ANC 1
bulan 2 kali.

Riwayat Keputihan : disangkal

Riwayat Kontrasepsi : pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan sekali

selama 3 tahun.

Riwayat ANC (Antenatal Care) : pasien rutin ANC ke bidan tiap 1 bulan sekali.

Riwayat Hamil :

- Muda: Mual (+), Muntah (+)

- Tua: Pusing (-), sakit kepala (-), perdarahan/spotting (-)
- Gerakan janin pertama: UK 4 bulan
- Gerakan janin terakhir: saat sebelum melahirkan
- Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil: tidak mengkonsumsi obat-obatan
maupun jamu-jamuan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan : P2002

8. Pola Haid :

Menarche : Kelas 6 SD
Siklus haid : + 30 hari
Lama haid : + 7 hari
Jumlah : banyak, cair
Nyeri haid : +, jarang
Volume : + 3-4 pembalut/hari
HPHT : 10-8-2016
Taksiran partus: 17-5-2017

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

 5

1. Keadaan umum : Lemah, tampak kesakitan

2. Vital sign :

Tensi : 120/90 80/50 mmHg

Nadi : 120

RR : 28

Suhu : 36

3. Kepala: a/i/c/d : +/-/-/+, mukosa pucat , bentuk mesocephal, luka (-), nyeri
(+),eksoftalmus (-), strabismus (-), terpasang nasal canul, rhinorrhea (-/-),
epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-).

4. Thorax

Gerakan simetris, perkusi sonor

Pulmo Vesikuler + | +, Ronchi - | -, wheezing - | -

Cardio S1S2 tunggal, ictus cordis tak tampak.

5. Abdomen: Tampak cekung, TFU tidak teraba. Nyeri (+). Terlihat penonjolan 3
jari di atas simfisi pubis.

6. Genitalia: VT portio terbuka, bukaan lengkap, teraba fundus uterus, perdarahan

pervaginam (+).

7. Ekstremitas : akral dingin, pucat, kering.

2.4 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Hemoragik post partum e.c retensio plasenta

Hemoragik post partum e.c inversion uteri

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap (12 Mei 2017 pukul 19:44):
o WBC : 17,6 x 103 o HCT : 31,8
o RBC : 3,88 x 103 o PLT : 335
o Hb : 10,8
1.1 Leukosit 17, 6 x103/L 3,6-11
 5

LYM 21,2 % 20-40

MIX 6,7 % 0,8-10,8

NEU 72,1 % 73,7-89-7

1.2 Eritrosit 3,88 x106/L 3,8-5,2

MCV 82,0 fL 80-100

MCH 27,0 Pg 26-34

MCHC 34,0 g/dL 32-36

1.3 HB 10,8 g/dL 11,5-16

1.4 HCT/PCV 31,8 % 35-47

1.5 Trombosit 335 x103/L 150-440

GDA 145 mg/dL < 125

BUN 5,95 Mg/dl 7-24

Creatinin 0,53 Mg/dl 0,4-1,1

SGOT 19,5 U/L <40

SGPT 12,7 U/L <40

HbsAg rapid test Negative.

Pemeriksaan darah lengkap (12 Mei 2017 pukul 20:11):

o Hb: 4,2
Pemeriksaan darah lengkap (13 Mei 2017)
1.1 Leukosit 18,4 x103/L 3,6-11

LYM 11,9 % 20-40

MIX 5,7 % 0,8-10,8

 6

NEU 82,4 % 73,7-89-7

1.2 Eritrosit 3,41 x106/L 3,8-5,2

MCV 80,9 fL 80-100

MCH 27,6 Pg 26-34

MCHC 34,1 g/dL 32-36

1.3 HB 9,4 g/dL 11,5-16

1.4 HCT/PCV 27,6 % 35-47

1.5 Trombosit 139 x103/L 150-440

2.6 RESUME
Pasien datang dengan keluhan darah keluar dari jalan lahir sejak pukul 18.30 dan
tidak berhenti sampai dibawa ke UGD RSUD Blambangan (19.30).. Pasien baru saja
melahirkan anak ke dua. Kehamilan 2 cukup bulan, lahir di bidan secara normal, 3100g, 0
hari. Pasien merasa perutnya kencang-kencang dan keluar lendir darah pukul 15.30
melahirkan di bidan secara normal pada pukul 18.15, BB bayi 3100 g. Plasenta dilahirkan
secara manual 15 menit, lengkap. Perdarahan 500cc. Nyeri kepala (+).Kehamilan 1
cukup bulan, lahir di bidan secara normal, usia saat ini 5 tahun.

Dari pemeriksaan fisik pasien tampak lemah dan gelisah dengan konjungtiva
anemis dan mukosa pucat. Pada pemeriksaan tanda vital di ruangan didapatkan tensi
80/50 mmHg, nadi 120x/menit dan RR 28x/menit. Pada palpasi TFU tidak teraba, perut
cekung dengan penonjolan pada 3 jari di atas simfisis pubis. Pada VT teraba fundus dan
rupture uteri grade II. Ekstremitas pucat, dingin dan kering.

2.7 DIAGNOSIS KERJA

Hemoragik post partum e.c Inversio uteri

2.8 PLANNING DAN MONITORING

 7

1. Planning Penatalaksanaan
Rehidrasi RL 20 tpm + drip induksin 2 amp (infus double line)
Extra RL 2000cc
Infus Widahes 1 flash
Inj.Cefotaxim 3x1
Pasang tampon
Pasang DC
Supra vaginal histerektomi
Observasi tanda-tanda vital
KIE :

- Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien saat ini.

- Menjelaskan kepada keluarga tentang rencana pembedahan
- Meminta Informed Consent tentang tindakan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa diperlukan transfusi darah.

2. Monitoring

Tabel 1. Analisis SOAP

Subjective Objective Assessment Planning

12/5/2017 KU tampak sakit DDx : Cek DL:

berat
Nyeri HPP e.c HB: 10.8 (19.44) 4.2
kepala, GCS 3,4,6 Retensio (20.11)
Plasenta
lemas TD: 80/50 O2 8 lpm/ nasal
HPP e.c Rehidrasi RL 20 tpm + drip
N/RR: 120/35
Inversio uteri induksin 2 amp (infus double
K/L: a/i/c/d: +/-/-/+ line)
Th: dbn Extra RL 2000cc
Infus Widahes 1 flash
Abd: Cekung, TFU
Inj.Cefotaxim 3x1
tidak teraba,
Pasang tampon keluar sendiri
terdapat tonjolan 3
Pasang DC
 8

jari di atas pubis Konsul Sp.OG histerektomi

cito
Gen: VT: Teraba
fundus, pervag
darah (+)

12/5/2017 Post Anastesi GA WDx : Pindah ke ICU

22.00 KU lemah P2002 post O2 10 lpm via Jackon Rees

histerektomi suction oral O2 masker 8 lpm
TD: 110/80 N: 84
hr I (inversion Transfusi WB di oklanjut PRC
Pusing
uteri) 1 bag selama 6 jam pelan.(tangan
Nyeri luka
kiri)
op
Infus RL/D5 25 tpm (tangan
kanan)

Ketorolak 3x1 IV

Ondancetron 3x1 IV

Ranitidin 2x1 IV

Plasminex 3x1

Ambacin 2x1

Anrain 3x1

Lasik 3x2

Ekstra antrain 1 amp k/p

Drip tramadol 100 mg/fl infus

Drip neurosanbe

Obs. Urin/6 jam

13/5/2017 KU lemah DDx : Infus RL/D5 30 tpm

Gelisah (-) P2002 post Kalnex

histerektomi
TD: 118/73 Ondancetron
hr I (inversion
Ranitidine
 9

N: 72x/menit uteri) Lasix 3x2

RR: 22x/menit Bolus furosemide 4 gr iv

SpO2 100% Tramadol v drip tiap flash

Th: ves +/+, wh -/-, Antrain 3x1

rh -/- Observasi urin/6 jam

Abd: nyeri luka op

(+), BU (+)

Pervag: perdarahan
(-)

Hb: 9,4

UT: 1600 cc

14/5/2017 KU cukup DDx : (Pindah ke RPK)

Nyeri luka TD: 120/80 P2002 post Observasi TTV

op histerektomi
N: 80, RR: 18 Inj ambacin 1 gr
berkurang hr II
Th: ves +/+, wh -/-, Inj antrain 1 amp
(inversion
rh -/-
uteri)
Abd: nyeri luka op
(+), BU (+)

Pervag: perdarahan
(-)

15/5/2017 KU baik DDx : Boleh pulang

Kel (-) TD: 120/70 P2002 post Oral:

histerektomi
Th: ves +/+, wh -/-, Ciprofloxacin 3x1
hr III
rh -/- Mefenamic acid 3x1
(inversion
Abd: nyeri luka op
uteri)
(+), BU (+)

Pervag:
 10

perdarahan (-)

16/7/2017 KU cukup DDx : Boleh pulang

Menunggu TD: 110/80 P2002 post

SPM histerektomi
N: 85, RR: 20
hr IV
Th: ves +/+, wh -/-,
(inversion
rh -/-
uteri)
Abd: nyeri luka op
(+), BU (+)

Pervag:
perdarahan (-)

17/5/2017 KU cukup DDx :

TD: 110/80 P2002 post

histerektomi
N: 85, RR: 20
hr V
Th: ves +/+, wh -/-,
(inversion
rh -/-
uteri)
Abd: nyeri luka op
(+), BU (+)

Pervag:
perdarahan (-)

18/5/2017 KU cukup DDx :

TD: 110/80 P2002 post

histerektomi
N: 85, RR: 20
hr VI
Th: ves +/+, wh -/-,
(inversion
rh -/-
uteri)
Abd: nyeri luka op
(+), BU (+)

Pervag: perdarahan
 11

(-)