9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Inversio uteri merupakan jatuhnya fundus uteri melalui kavitas

endometrial dan servik sehingga bagian dalam uterus berada di luar.. 1,2

3.2 Epidemiologi

Inversio uteri merupakan kegawatan obstetric yang langka dengan angka

kejadian 1: 2.000 hingga 1: 50.000 kelahiran.1

3.3 Etiologi

Inversi uteri umumnya disebabkan oleh kesalahan penarikan tali pusat

pada kala tiga persalinan sebelum plasenta terlepas. Faktor resiko yang

berhubungan antara lain tegangan pada korda umbilikalis, fetal makrosomia,

tekanan fundus berlebihan, plasenta akreta, tali pusat pendek, elatisitas ligament,

serta kelainan uterus kongenital. Beberapa penelitian menyatakan pengosongan

uterus yang cepat, atonia uteri, nulipara, dan implantasi plasenta pada fundus

merupakan faktor yang berperan dalam inversi uterin. Inversio uteri dapat terjadi

pada kasus obstetric maupun ginekologi.1,2,3

Inversi spontan pada kasus ginekologi dapat terjadi karena adanya tumor

uteri polipoid, leiomyoma submukosa, teratoma dan sarcoma.2

9
 10

Tabel 1 : Faktor resiko inversi uterin puerperal2

3.4 Klasifikasi

Inversio uteri dapat dibagi menjadi empat derajat tergantung pada lokasi

fundus uteri. Pada derajat satu, fundus berada di dalam kavitas, inversi bersifat

intrauterine (inkomplit). Pada derajat dua, fundus mencapai namun tidak melewati

fibromuskular serviks. Pada derajat tiga, inversi fundus melewati vulva (inversi

total). Apabila fundus melewati introitus vagina, dikatakan sebagai inversi

komplit atau derajat empat.1,2

9
 11

Berdasarkan onset saat persalinan, inversi uteri dibagi menjadi akut,

subakut dan kronis. Dikatakan akut apabila terjadi sebelum ada kontraksi

lingkaran serviks atau 24 jam setelah persalinan. Subakut apabila terjadi setelah

ada kontraksi pada lingkaran serviks atau lebih dari 24 jam setelah persalinan, dan

kronik apabila terjadi pada 4 minggu pertama setelah persalinan.1,2

3.5 Diagnosis

Diagnosis dilakukan secara klinis. Pada observasi dapat ditemukan palpasi

bagian fundus yang terbalik pada os cervical atau fundus uteri melewati introitus

vagina pada inversi uteri komplit. Palpasi fundus melalui os eksternal dapat

ditemukan pada inversi uteri derajat tiga. Terdapat benjolan di vagina dengan

plasenta menempel disertai nyeri abdomen, kolaps kardiovaskular mendadak dan

hemoragik post partum. 1,3,5

Inversio uteri dicurigai pada pasien dengan perdarahan massif (94% kasus)

setelah persalinan serta bila tidak teraba fundus pada palpasi abdomen. Hipotensi

dan takikardi dapat berkembang menjadi syok hipovolemik (40% kasus) dengan

perkiraan kehilangan darah sekitar dua liter, umumnya memerlukan paling sedikit

2 kantung darah. Nyeri perut bawah atau uterus, maupun gejala syok ringan dapat

terlihat pada stadium awal.1,2

Syok diduga bersifat neurogenik akibat tarikan peritoneum yang dapat

menimbulkan bradikardi. Rangsangan vagal yang kuat menyebabkan hipotensi

yang dapat berakhir pada serangan jantung. Pasien inversi uterin kronik maupun

9
 12

non-puerperal umumnya datang dengan perdarahan per vaginam akut persisten

dan anemis.2

Apabila pasien dalam keadaan stabil, pada USG dapat ditemukan

ekogenisitas endometrium berbentuk huruf C dan ekogenesitas uterus berbentuk

huruf H.1

3.6 Patofisiologi

Patofisiologi inversi uteri mencakup tiga hal, sebagian dinding uteri

prolapse melalui serviks yang terdilatasi atau melengkung ke depan, relaksasi

dinding uteri, bersamaan dengan traksi fundus ke bawah, menyebabkan uterus

yang terbalik.3

Inversi uteri

9
 13

3.7 Terapi

Penatalaksanaan mencakup penanganan syok hemoragik dan pengembalian uterus

ke posisi semula dapat maneuver manual maupun pembedahan. Resusitasi dimulai

bersamaan dengan reposisi manual, usaha reposisi selanjutnya dilakukan apabila

pasien stabil.1,4

Tata laksana inversi uteri

Penanganan awal berupa upaya mengembalikan uterus ke posisi semula dengan

tekanan manual pada fundus melalui vagina (Johnson maneuver). Uterus berusaha

dikembalikan ke posisi semula secara manual melalui vagina melewati serviks.

9
 14

Tangan dimasukkan dengan bagian yang terbalik di telapak tangan dan ujung jari

mengarah ke ligament utero-sacral. Tekanan pada ligament uterin menyebabkan

relaksasi dan pelebaran cincin serviks dan memudahkan reposisi. Uterus

kemudian didorong ke kavitas abdomen hingga di atas umbilical dan ditahan

selama 3-5 menit hingga gerakan pasif ligament uterin memperbaiki inversi. 1,2,3

Johnson Maneuver Metode hidrostatik (OSullivan)

Dalam keadaan kontraksi, reposisi akan sulit dilakukan sehingga pemberian

tokolitik dapat membantu sebelum dilakukan prosedur manual, namun perlu

diingat bahwa hal ini dapat memperparah perdarahan. Penggunaan anastesi

general lebih disarankan karena dapat meredakan nyeri pada ibu dan membantu

relaksasi uterus serta melonggarkan cincin kontraksi. Anastesi regional tidak

mempunyai efek relaksasi namun dapat bersifat analgesik.3,4,5

9
 15

Magnesium sulfat 4G iv, nitrogliserin 100 g (onset cepat durasi pendek), dan

agonis beta 2-adrenergik (terbutaline 0,25 mg untuk rapid onset dan durasi pendek

tidak untuk pasien shock; ritodrine) merupakan tokolitik yang disarankan, dengan

anastesi general sebagai pilihan terakhir.4,5

Setelah reposisi berhasil, uterus dijaga tetep di tempatnya selama beberapa menit,

uterotonik diberikan untuk induksi kontraki dan mencegah inversi ulang.

Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi. Reposisi manual dilakukan tanpa

melepaskan plasenta apabila plasenta masih melekat. Plasenta hanya boleh dilepas

apabila perbaikan posisi uterus telah sempurna untuk meminimalisir perdarahan

dan menghindari syok hemoragik. 2,3

Metode hidrostatik dilakukan di ruang operasi dengan pasien dalam posisi

litotomi. Air steril hangat atau cairan isotonic sodium klorida dimasukkan secara

cepat ke vagina melalui selang karet sementara tangan penolong menutup introitus.

Ciran akan melebarkan vagina dan menekan fundus ke atas melalui tekanan

hidrostatik. Kantung cairan harus diangkat 100-150 cm di atas vagina untuk

menimbulkan tekanan yang cukup. Kesulitan pada metode ini yaitu sulitnya

menyegel introitus, namun dapat digunakan silastic ventouse cup. Metode ini

dilakukan setelah menyingkirkan diagnose rupture uteri.3,5

Terdapat dua metode pembedahan, Huntington dan Hultaim. Pada metode

Huntington, klem diletakkan 2 cm dibawah cincin ligamen, dekat tempat masuk

uterus dan dilakukan traksi ke atas sementara asisten melakukan traksi pada arah

kontralateral melalui vagina. Prosedur ini diulang hingga uterus kembali ke posisi

semula.1,2

9
 16

Pada metode Haultain, dilakukan insisi longitudinal pada bagian posterior dinding

uterin melalui cincin servikal untuk melebarkan cincin, hal ini melepaskan

konstriksi dan memfasilitasi perbaikan posisi menggunakan metode

Huntington.Apabila semua gagal dilakukan histerektomi sebagai langkah

terakhir.1,2

Metode Haultain
3.8 Komplikasi

Apabila tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan kehilangan darah massif

dan menyebabkan syok hipovolemik serta kematian ibu.1

3.9 Prognosis

Inversi uteri dapat terjadi kembali, sehingga persalinan selanjutnya pada pasien

yang pernah mengalami inversi uteri harus dilakukan di rumah sakit, namun

fertilitas tidak terganggu. Prognosis inversi uteri baik apabila segera ditangani.3