SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Siti Fatimah

ALAMAT : jl. karya dalam No.26 medan

PEKERJAAN : pengelola Asrama

Benar orang tua/wali dari

NAMA : Aprilia Hidayana

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Bandar Masilam/13 April 1999

ASAL SEKOLAH : SMKN BINAAN PROVSU

ALAMAT : jl. karya dalam No.20 medan barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
ajang INDONESIA YOUTH ICON 2016.

Demikian surat izin ini saya buat, dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari siapapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 22 September 2016

Orang tua/wali

( Aprilia Hidayana )
 SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aprilia Hidayana

Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Masilam/13 April 1999

Agama : Islam

Alamat : Jl.karya dalam No.26 Medan

Menerangkan bahwa saya tidak terlibat dalam organisasi atau partai terlarang lainnya.
Jika kemudian hari saya ditemukan terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima konsekuensi yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, dan penuh
kesadaran,

Medan, 22 September 2016

Yang membuat pernyataan

( APRILIA HIDAYANA )