Problem List, Assesment & Planning

TPL PPL Assessment PDx PTx PMx Ed

Subjektif Chronic Dyspneu Fluido -Analisis Cairan - O2 Simple Mask 6 - Klinis -Menjelaskan untuk
Progresif (3 bulan) Pneumothora Pleura lpm - Vital sign mengawasi tanda-
- Sesak sesak sejak 3 bulan yang
Gerakan dada Kanan x dextra on (makroskopis, ph, - Evakuasi Cairan - Analisa Cairan tanda perburukan
lalu Awalnya pasien hanya
tertinggal berkala Pleura
sesak biasa tetapi semakin hari WSD WBC, PMN, MN, -Menjelaskan untuk
Suara Nafas menuruun - Evaluasi Cairan - Evaluasi cairan
semakin memberat (progresif). RBC, Jumlah Sel, kontrol rutin
pada hemitorax D Pleura Berkala
- Sering mengeluh cepat lelah Glukosa, Protein, -Menjelaskan
Egofoni D + - Pleurodesis - CXR Berkala
selama 3 bulanan terakhir
CXR kesan Efusi LDH) - Evaluasi WSD mengenai penyakit
- Dilakukan pengambilan cairan
pleura masif dan Prognosisnya
pleura dan didapatkan cairan
Trial Pungsi
efusi pleura sebanyak 10cc. didapatkan Efusi
- Batuknya sejak 2 hari, disertai Pleura D
dengan dahak berwarna putih CXR Gambaran Air
kekuningan, dan sempat ada Fluid Level.
bercak darah berwarna
kemerahan
- Tangan dan kaki kanannya
lemas sejak 2 bulan terakhir.
Muncul secara mendadak saat
pasien terbangun pada pagi hari.
Berawal dari kaki kanannya Batuk sempat ada Adeno Ca -CT Scan dengan - Supportif : anti - Klinis -Menjelaskan untuk
yang sulit digerakkan lalu bercak darah. Paru Dextra kontras nyeri - Vital sign mengawasi tanda-
menjalar ke tangan kanannya Penurunan BB -FNAB CT - Menunggu hasil - Gejala adanya tanda perburukan
juga. Hasil Sitologi pemeriksaan
Guiding metastase -Menjelaskan untuk
- Riwayat Hipertensi 10 jarang (2/09/2017) di RSUD metusai gen
kontrol. Bojonegoro : Hasil -PET Scan kontrol rutin
- Pasien dulunya seorang perokok Adenocarcinoma. -FOB -Menjelaskan
sejak 30 tahun yang lalu namun CXR post evakuasi -Core Biopsi mengenai penyakit
sudah berhenti sekitar 3-4 kesan adanya -Sitologi sputum dan Prognosisnya
tahunan yang lalu. Dahulu konsolidasi masa di
merokok 1 pak sehari. hemithorax D
- Di RSUD Bojonegoro sempat Procalcitonin : 0,29
MRS selama 2 minggu dan Ca Marker CEA (5) :
diambil cairan (evakuasi cairan 51,92
pleura) 600 cc. Pemasangan WSD
- Mendapatkan terapi AB kanan dan
ceftriaxon 2 minggu di RSUD Hematothorax +
Bojonegoro.
 Batuknya akut, disertai LRTI - Kultur / - 02 Simpel Mask 6 - Vital sign -Menjelaskan pasien
Objektif dengan dahak sensitivitas lpm - Klinis mengenai LRTI dan
- KU : Lemah berwarna putih sputum aerob - Inj Levoflofloxacin - DL serial prognosisnya
- Tekanan darah 140/90 mmHg kekuningan - Smear sputum 1 gr/24jam
-Menjelaskan untuk
- RR 24 kali/menit perokok berat (index gram
tanda-tanda
- Gerakan Dada Asimetris (kanan Brinkman)
perburukan
tertinggal) WBC 13,39
- Suara nafas kanan vesikular Neutrofil 76.4 Menjelaskan mengenai
menurun. Sesak nafas Planing diagnosisnya
- Perkusi Sonor kanan dan kiri CXR tidak didapatkan
saat pasien tidur. adanya gambaran
- Egofoni kanan belakang (saat infiltrat
px berbaring) Lemah Hipertensi - Profil lipid - Amlodipin tab - Vital Sign -Menjelaskan untuk
- Kekuatan otot kaki dan tangan Riwayat Hipertensi sejak tahap 1 (JNC - EKG 5mg/24 jam - Keluhan mengawasi tanda-
kanan 3/5 10 tahun VII) tanda perburukan
- Facial Palsy dan belss palsy Tekanan darah 140/90
-Menjelaskan pasien
kanan mmHg
- Reflek fisiologis meningkat -untuk minum obat
kanan secara rutin dan teratur
- reflek pathologis hoffman kanan
+
 - Pemasangan WSD kanan dan hemiparese dextra Suspect - CT-Scan kepala - menunggu hasil - Vital Sign -Menjelaskan untuk
Hematothorax +. Kekuatan otot kaki dan metastase +kontras CT-scan kepala - Klinis mengawasi tanda-
tangan kanan 3/5 cerebri tanda perburukan
Hematologi (17/7)
Facial Palsy dan belss -Menjelaskan untuk
- WBC 13,39 palsy kanan tanda-tanda
- Neutrofil 76.4 Reflek fisiologis perburukan
meningkat kanan
reflek pathologis Menjelaskan mengenai
Penunjang hoffman kanan + Planing diagnosisnya
- CXR awal IRD Kesan Efusi
pleura kanan masif
- CXR Gambaran Air Fluid Level
post evakuasi.
- CXR post evakuasi cairan kesan
adanya masa di hemithorax D
- Procalcitonin (normal
0,05mg/ml) : 0,29 (local
Infection)
- Ca Marker CEA (5) : 51,92
- Hasil Sitologi (2/09/2017) di
RSUD Bojonegoro : Hasil
Adenocarcinoma