RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE

JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550

Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN PSIKOLOGI

LABEL PASIEN Hari :

Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Jenis Kelamin : Tanggal :
No. RM :
Alamat : Jam :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

DIISI OLEH DOKTER

MASALAH/KELUHAN UTAMA DIAGNOSIS

1.
2.
3.
4.

No Urutan Nama Saudara Kandung *) L/P Umur Pekerjaan/Sekolah

Khusus untuk klien anak dam remaja

IDENTITAS ORANG TUA *) khusus untuk klien anak dan remaja

AYAH IBU
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

OBSERVASI/WAWANCARA *) khusus untuk klien anak dan remaja

1. Perkembangan fisik : 1. Rapport :

2. Perkembangan kognitif : 2. Ekspresi :

3. Perkembangan Emosi : 3. Reaksi :

4. Perkembangan Sosial : 4. Komunikasi :

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE
JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550
Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

5. Perkembangan Motorik : 5. Lain-lain :

OBSERVASI/WAWANCARA **) Dewasa

Penampilan :

Ekspresi Wajah :

Perasaan (Mood) :

Tingkah Laku :

Fungsi Umum :

Fungsi Intelektual :

Lain-lain :

Planning :

Tindakan :
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KEMANG MEDICAL CARE
JL. Ampera Raya No. 34 Jakarta Selatan 12550
Telp (021) 27275454, (021) 27545454 Fax (021) 78843548
Email : www.kemangmedicalcare.com

Edukasi :

Psikolog,

( )

Tanda tangan & nama terang Dokter