Ww PERBANAS INSTITUTE _ FOR PETUNJUK PENGISIAN 1. Isilah dengan cermat, teliti 2. Gunakan huruf balok (huruf Nomor Pendaftaran Nama Lengkap * Program Studi No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) Periode Kuliah Jenis Kelamin Ukuran Jaket Jenis Pembayaran Agama 10. Tempat / Tanggal Lahir 11. Alamat Mahasiswa Kelurahan/kecamatan 42. Status Menikah 43. Nomor Telp. Rumah/Seluler 14. Golongan Darah 15, Warga Negara 16. Email 17. Asal Perguruan Tinggi ARU LANJUTAN dan benar cetak) Beberapa pertanyaan dapat dijawab dengan membubuhkan tanda “¥” pada kotak yang tersedia. (]st Akuntans'intensit _[_) $1 Manajemen Intensif_(_] St Sistem Informas! ntensit = (]1 Akuntansi Karyawan [__} St Manajemen Karyawan XL (Islam —\Katolk —|Kristen “Hindu [|Budha |) RTIRW: Kode Pos. (J) Sudah Kawin [] Duda/Janda (1. . | Belum Kawin Tinggi Badan Berat Badan cm WNI WNA 48. Alamat Perguruan Tinggi 19, Status Perguruan Tinggi . Program Studi Luar Negeri Negeri 24. Nomor ljazah 22. Nilai IPK 24. NIM D3 Lama 23. Tanggal Lulus Halaman 1 dari 21 MUNRO CMU WL 25. Nama AyahiWali nee 26. Pekerjaan Ayah/Wali 27. Pendidikan Terakhir Ayan/Wal Ibu )Re. 600.000 Rp. 1.000.000 []Rp. 1.000000 Rp. 2.500.000 Rp. 2500,000- Rp. 5.000.000, 28. Penghasilan Orang Tua 5,000,000 - Rp. 7.500.000[ Rp. 7.500.000 - Rp. 0.000.000 |~]> Rp. 10.000.000 29. Alamat RTRW Kelurahan/Kecamatan 30. Nomor Telp.Rumah/Seluler Nagas 31. Sumber informasi tentang __| Mahasiswa (J Teman (_) Sekolah/GuruBk Perbanas Institute — Intemet /SosMed — [_ Orang Tua/Saudara ( EdufairPameran Ikian TV/Radio/Koran Nama VIL NLU (— Fotokopi liazah D3 Legalisir 2 lembar) — Fotokopi KTP | Fotokopi Transkrip Nilai Legalisir (2 lembar) — Fotokopi Akta Kelahiran Pasfoto terbaru berwama uk. 4x6 (1 lembar) Fotokopi Kartu Keluarga ( Printsereen Profil mahasiswa di hitp:forlap.diktigo.id |_| Lainnya:... Demikian seluruh keterangan di atas saya berikan dengan sejujurnya dan saya bersedia untuk memberikan dokumen pendukung seluruh informasi yang telah saya tulis dan sampaikan. Jakarta, .. Tertanda, Nama Jelas Halaman 2 dari 2