CAKUPAN PROGRAM

PUSKESMAS KOMBAPARI
TAHUN 2016

Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
1 Cakupan UCI Desa 100 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
2 Cakupan imunisasi Campak 100 1 3 8 12 7 0 10 7 11 5
3 Cakupan imunisasi Polio : 100 3 2 7 6 7 5 7 6 9 10
4 Cakupan Imunisasi BCG 100 4 6 4 7 9 3 8 6 4 4
5 Cakupan Imunisasi Hepatitis : 100 6 2 8 9 3 6 7 4 5 5
6 Cakupan Imunisasi TT 5 (Ibu Hamil) 50 1 3 3 0 0 2 0 5 6 1
7 Cakupan Imunisasi TT 5 (WUS) 50 5 3 12 4 5 1 12 20 3 4
8 Cakupan anak usia sekolah dasar yang mendapat imunisasi 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 355
9 sebesarNon
Angka 98%Polio (AFP-Rate) per 100.000 anak usia kurang dari 15 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 tahun
Cakupan penanganan pnemonia 100 0 1 1 9 3 1 3 4 1 1
11 Cakupan Suspek TB 80 0 0 7 5 3 13 0 0 5 8
12 Cakupan penemuan BTA (+) 90 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
13 Cakupan Kesembuhan TBC 95 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1
14 Jumlah orang yang berumur 15 tahun atau lebih yang menerima 600 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 konselingInfeksi
Cakupan dan testing HIV Seksual yang diobati melalui pendekatan
Menular 100 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3
16 sindrom dan etiologis
Cakupan penemuan dan pengobatan Diare 100 28 36 11 5 12 6 8 6 9 17
17 Angka Penemuan Kasus Baru (NCDR) Kusta < 5 per 100.000 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 penduduk
Angka penemuan kasus baru frambusia sebesar < 1000 per 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 100.000
Angka kesakitan malaria (AMI) per 1000 penduduk 50 9 83 36 58 52 59 52 41 50 71
20 Angka Annual Parasite Index (API) 34 7 7 4 1 4 5 0 2 0 14
21 Persentase Angka Bebas Jentik (ABJ) sebesar >95% 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Angka Penemuan dan Pengobatan Filaria 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2592
23 Cakupan kel/desa yang mengalami KLB yang dilakukan 100 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
24 penyelidikan epidemiologi
Meningkatnya kurang dariTerpadu
Persentase Surveilans 24 jam Penyakit 100 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
25 (Kelengkapan Ketepatan Laporan 25 Penyakit)
Cakupan kejadian bencana yang ditanggulangi 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Cakupan daerah rawan bencana yang diawasi dan dikendalikan 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Cakkupan pemeriksaan ibu hamil (K1). 95 6 8 3 6 9 8 10 9 14 7
28 Cakkupan pemeriksaan ibu hamil (K4). 95 3 8 5 3 10 5 5 8 8 10
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
29 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 100 0 1 1 0 4 1 2 3 0 0
30 Cakupan komplikasi kebidanan yang dirujuk 100 0 2 2 0 0 2 0 1 1 2
31 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes yang miliki kompetensi
100 2 6 12 8 5 9 9 4 6 6
kebidanan di fasilitas fasilitas kesehatan yang memadai
32 Cakupan pelayanan ibu nifas 95 6 4 3 9 8 2 7 9 6 6
33 Cakupan pelayanan Kesehatan neonatus pertama 100 2 6 13 8 5 10 9 4 7 6
34 Cakupan pelayanan Kesehatan neonatus Lengkap 100 3 5 11 11 5 3 12 5 4 9
35 Cakupan Neonatus resiko tinggi/komplikasi yang ditangani 100 0 0 3 1 0 2 1 1 2 1
36 Cakupan BBLR yang ditangani 100 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
37 Cakupan BBLR yang drujuk 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Cakupan kunjungan bayi 4x 100 4 6 8 9 10 0 10 7 4 5
39 Cakupan KB Aktif 75 464 467 467 467 457 456 461 456 456 457
40 Cakupan pelayanan KB pasca persalinan dan keguguran 100 2 8 7 5 5 9 7 4 3 7
41 Cakupan Pelayanan SDIDTK 2 kali 100 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
42 Cakupan penjaringan Siswa SD dan setingkat (UKS) 100 0 661 0 0 0 0 0 0 670 0
43 Cakupan penjaringan Siswa SLTP dan setingkat (UKS) 100 0 130 0 0 0 0 0 0 130 0
44 Cakupan penjaringan Siswa SLTA dan setingkat (UKS) 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Cakupan Pustu/polindes dengan PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli 100 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
46 Remaja)
Cakupan Pelayanan Kehatan Remaja Putri dengan Standart PTKR 80 0 0 0 0 0 46 0 0 0 0
47 Cakupan desa mempunyai kelompok/Posyandu usia lanjut 100 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
48 Cakupan Skrining kesehatan
Pustu/Polindes usia lanjut kegiatan konseling Usia
melaksanakan 50 0 0 0 0 3 129 84 29 116 160
49 lanjut 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
50 Cakupan Pustu/Polindes Santun Usia Lanjut 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
51 Persentase balita gizi buruk yang mendapat perawatan. 100 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0
52 Cakupan Bumil KEK yang mendapat perawatan 100 5 4 2 7 7 3 1 2 4 4
53 Cakupan gizi kurang mendapat perawatan 100 0 7 0 0 0 0 0 3 0 0
54 Cakupan Balita Kurang Gizi (Wasting) 4 0 7 0 0 0 0 0 3 0 0
55 Persentase Balita umur 6-59 bulan dpt kapsul vitamin A. 90 0 378 0 0 0 0 0 364 0 0
56 Cakupan Pemberian makananan Pendamping air susu ibu ( MP
100 0 0 0 0 0 0 0 3 6 0
ASI) pada anak umur 6 - 24 bulan dgn BGM dan 2 T
57 Cakupan desa bebas rawan gizi 100 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
58 Persentase Desa yang melaksanakan surveilans gizi. 100 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5
59 Persentase bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif. 50 0 30 0 0 0 0 0 44 0 0
60 Cakupan Desa dengan garam beryodium baik 100 0 5 0 0 0 0 0 5 0 0
61 Persentase balita yang dipantau berat badannya. 100 341 335 374 332 330 327 309 363 360 344
62 Persentase Balita yang naik berat badannya 100 239 221 241 201 193 174 198 201 209 248
63 Cakupan Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah 90 100 3 8 5 3 10 5 5 8 8 12
64 tablet
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
65 Cakupan Balita Bawah Garis Merah (BGM) 4 4 0 18 6 6 7 3 4 7 3
66 Cakupan rawat jalan Puskesmas 100 686 832 728 1584 1227 694 657 821 720 1212
67 Cakupan Kunjungan Baru 100 15 21 18 14 31 25 32 22 15 20
68 Cakupan Rawat Inap Puskesmas :
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
68 2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
- BOR 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- LOS 3 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
69 Cakupan rujukan kasus 4 0 5 4 2 4 1 0 3 2 5
70 Cakupan ketersediaan obat 100 57 54 53 52 52 49 53 45 54 57
71 Cakupan penulisan resep obat generik 100 686 832 728 1584 1227 694 657 821 720 1212
72 Cakupan perijinan Apotik 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
73 Cakupan perijinan tokoh obat 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
74 Cakupan perijinan praktek dokter swasta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
75 Cakupan perijinan praktek bidan swasta 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
76 Cakupan perijinan Optik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
77 Cakupan perijinan Laboratorium kesehatan swasta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
78 Prosentase kepuasan pelanggan Puskesmas 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
79 Cakupan pemeriksaan SAB 70 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0
80 Cakupan pemeriksaan Jamban 70 120 84 93 0 0 0 0 0 0 0
81 Cakupan pemeriksaan Rumah 70 120 84 93 0 0 0 0 0 0 0
82 Cakupan SAB yang memenuhi syarat 70 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0
83 Cakupan jamban keluarga yang memenuhi syarat 70 57 22 33 0 0 0 0 0 0 0
84 Cukupan rumah sehat 65 22 14 29 0 0 0 0 0 0 0
85 Cakupan rumah tangga sehat 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
86 Cakupan posyandu purnama 100 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
87 Cakupan desa siaga aktif 100 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
88 Cakupan pemeriksaan TTU 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
89 Cakupan TTU memenuhi syarat 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
90 Cakupan pemeriksaan TPM 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
91 Cakupan TPM memenuhi syarat 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
92 Cakupan pemeriksaan laboratorium 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
93 Cakupan kualitas air yang memenuhi syarat 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah dokter Spesialis :
94 - Bedah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
95 - Anak 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
96 - Dalam 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
97 - Kandungan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
98 - Anastesi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
99 - Radiologi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 - Mata 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
101 - Rehabilitasi medik 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
102 Jumlah dokter umum 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
103 Jumlah dokter gigi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
104 Jumlah Magister Kesehatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
105 Jumlah Sarjana Kesehatan Masyarakat 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
106 Jumlah Sarjana Apoteker 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
107 Jumlah D3 Farmasi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
108 Jumlah SMF 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
109 Jumlah S1-Gizi 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
110 Jumlah Sarjana Keperawatan 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
111 Jumlah D3 Keperawatan 13 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
112 Jumlah Perawat 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
113 Jumlah D4 Kebidanan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
114 Jumlah D3 Kebidanan 11 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
115 Jumlah Bidan 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
116 Jumlah Perawat Gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
117 Jumlah D3 Kesling 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
118 Jumlah Sanitarian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
119 Jumlah Sarjana Lainnya 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
120 Jumlah Tenaga Umum Lainnya 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
121 Peningkatan pendidikan dari SPK,Bidan,Sanitarian,SMF, SPAG/D-1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
122 ke D-III Kesehatan
Peningkatan pendidikan dari D-III ke S-I Kesehatan 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
123 Peningkatan pendidikan dari S-I ke S-II 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
124 Prosentase pejabat eselon II,III dan IV yang memenuhi persyaratan 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
125 Prosentase Pejabat fungsional yang memenuhi persyaratan 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
126 Prosentase kepala puskesmas yang memenuhi persyaratan 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
127 Jumlah Dokumen Renstra - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
128 Jumlah Dokumen Renja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
129 Jumlah Dokumen RKA/DPA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
130 Jumlah Dokumen Laporan Tahunan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
131 Jumlah Dokumen LAKIP 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
132 Jumlah Dokumen LKPJ 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
133 Jumlah Dokumen Profil Kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
134 Jumlah Dokumen Laporan Keuangan bulanan 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
135 Jumlah Dokumen Lapran keuangan tahunan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
136 Jumlah Dokumen laporan kinerja bulanan 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
137 Jumlah Dokumen DHA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
138 Persentase Penyelesaian Administrasi Kepegawaian Tepat Waktu 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
139 Jumlah Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
140 Jumlah Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
141 Jumlah Pustu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
142 Jumlah Polindes 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
143 Jumlah Puskesmas dengan Ruang Bersalin 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
144 Jumlah Mobil Puskel 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
145 Jumlah Rumah Dokter 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
146 Jumlah Rumah/Mess Paramedis 10 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
147 Jumlah Puskesmas yang memiliki SAB 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
148 Jumlah Puskesmas yang memiliki Penerangan Listrik 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
149 Cakupan Laporan bulanan Puskesmas dan RS 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
150 Jumlah rekomendasi kerjasama lintas kabupaten 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Target Cakupan
No INDIKATOR SASARAN
2015 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt

Kombapari, 30 Desem

Kepala Puskesmas Ko

Mateos Ngati, A.Md.Ke

NIP. 19730706 19970
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
0 0 2 40 60
7 3 74 91.4 8.6
8 5 75 92.6 7.4
8 8 71 87.7 12.3
10 9 74 91.4 8.6
1 3 25 28.09 21.9
2 5 76 10.780 39.2
0 0 355 78.71 21.3
0 0 0 0 0
2 3 29 100 0
5 4 50 62.5 17.5
0 0 1 2 88
0 0 5 41.7 53.3
0 0 0 0 0
0 0 4 100 0
13 6 157 100 0
0 0 0 0 10
0 0 0 0 10
37 39 587 13.9 36.1
2 5 51 8.7 25.3
0 0 0 0 95
0 0 2592 77.7 2.35
5 5 60 100 0
25 25 300 100 0
0 0 0 100 0
0 0 0 80 0
8 7 95 66 29
7 7 79 55 40.1
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
1 1 14 51.9 48.1
3 0 13 48.15 51.9
9 5 81 100 0
5 9 74 86.05 9.0
9 5 84 98.8 1.18
9 5 82 97.6 2.4
3 0 14 100 0
3 0 13 100 0
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
0 0 0 0 100
6 5 74 40.7 59.3
455 460 5523 75 0.0
8 6 71 85.5 14
0 0 2 100 0
0 0 1331 95.3 4.7
0 0 260 100 0
0 0 0 100 0
0 0 1 20 80
0 0 46 23.4 56.6
5 5 60 100 0
89 75 685 11.4 38.6
5 5 60 5 0
5 5 60 5 0
0 0 3 100 0
3 1 43 100 0
0 0 10 100 0
0 0 10 2.9 1.1
0 0 742 77 13
0 0 9 15.5 84.5
5 5 60 100 0
0 0 10 100 0
0 0 74 43.8 6.2
0 0 10 100 0
347 353 4115 88 11.8
252 241 2618 71.6 28.4
12 8 87 60.4 39.6
0 0 0 0 100
58 2 2
730 759 10650 21.3 78.7
31 13 257 6.2 93.8
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
0 0 0
0 0 0
3 3 32 3.6 0.4
56 57 639 54 46
730 759 10650 100 0
0 0 0 0 9
0 0 0 0 17
0 0 0 0 0
0 0 0 0 3
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 100
0 0 19 23.3 46.7
0 0 297 36.0 34.0
0 0 297 36.0 33.97
0 0 10 17.5 52.5
0 0 112 19.4 50.6
0 0 65 11.3 53.7
0 0 0 0 65
9 9 108 64.3 35.7
3 3 36 100 0
0 0 0 0 80
0 0 0 0 80
0 0 0 0 80
0 0 0 0 80
0 0 0 0 70
0 0 0 0 70

0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
0 0 0 0 1
0 0 0 0 2
0 0 0 0 2
6 6 6 6 7
0 0 0 0 3
0 0 0 0 5
4 4 4 4 7
4 4 4 4 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %
0 0 0 0 0
0 0 0 0 2
2 2 2 2 2
1 1 1 1 2
0 0 0 0 5
0 0 0 0 2
0 0 0 0 100
0 0 0 0 100
0 0 0 0 100
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
1 1 1 1 0
1 1 12 12 0
1 1 1 1 0
1 1 12 12 0
0 0 0 0 1
100 100 100 100 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 2 2 2 0
2 2 2 2 0
1 1 1 1 -1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 2
4 4 4 4 6
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
100 100 100 0 100
0 0 0 0 100
 Cakupan
Gap
Nov Des Com %

Kombapari, 30 Desember 2016

Kepala Puskesmas Kombapari

Mateos Ngati, A.Md.Kep

NIP. 19730706 199703 1 008
FORMAT A1 : PENYEBAB MASALAH
PENYEBAB MASALAH
NO MASALAH INPUT PROSES
LINGKUNGAN/ MASYARAKAT
TENAGA DANA SAPRAS OBAT BANGUNAN SISTEM PERENC. PELAKSANAAN EVALUASI
1 Pelayanan Imunisasi
Imunisasi 1 Kendaraan Bagi Pengelola Cukup Tidak Ada 1 Penggerakan Sasaran (Bayi) Masih
Imunisasi Tidak ada Ruang Kurang Oleh Kader
2 Kurang Termos Vaksin Khusus 2 Kesadaran Ibu Tentang Pentingnya
Vaksine Imunisasi Bagi Bayi Masih Kurang
Pencegahan Dan Pemberantasan
2
Penyakit Polio
Angka Non Polio (AFP Rate) 1 Kurang 1 Kurangnya pengetahua masyarakat
per 100.000 anak usia mensosialisasikan tentang Polio
kurang dari 15 tahun ke masyarakat
2 tidak ada
pelacakan kasus
Pencegahan Dan Pemberantasan
3
Penyakit ISPA
Kurangnya Cakupan 1 Pelatihan MTBS Bagi Tidak Ada 1 Rendahnya Pengetahuan
Penanganan Pneumonia Dokter Puskesmas Ruang Masyarakat tentang
2 Kurangnya tindak Khusus Penyakit Pneumonia
lanjut klinik sanitasi Untuk Poli'
kaus pneumonia Anak
Pencegahan Dan Pemberantasan
4
Penyakit TB Paru
a Rendahnya Penemuan BTA (+) 1 Penyegaran Kembali 1 Pengelola Program Tidak 1 masyarakat tdk 1 Kurangnya Pengetahuan
14,28 % Dari Target 58%. Bagi Petugas Yang Memiliki Kendaraan mengatarkan Masyarakat Tentang
Ada Roda Dua sputum pagi Penyakit TBC
2 Kurangnya kegiatan 3 Kurangnya Sputum Pot 2 Kurangnya partisipasi masyrakat
survey kontak kader, aparat desa dan penderita

b Cakupan Kesembuhan TBC 1 Tidak ada kegiatan 1 terlalu lama 1 Penderita terlambat mengambil obat
tindak lanjut menunggu hasil 2 Penderita berpindah tempat tinggal
klinik sanitasi pemeriksaan LAB
penderita TB 2 keterlambatan
Pemberian PMT
3 Tidak dilakukan
tindak lanjut
klinik sanitasi
4 kurangnya
penyuluhan ke
masyarakat
 Pencegahan Dan Pemberantasan
5
Penyakit Kusta dan Frambusia
a Angka Penemuan Kasus 1 Pelacakan kasus 1 Tingkat pengetahuan masyarakat
Baru (NCDR) Kusta < 5 per 2 Tindak lanjut masih rendah
100.000 penduduk hasil pelacakan
b Angka penemuan Kasus 1 Pelacakan kasus
Baru Frambusia < 1000 per 2 Tindak lanjut
100.000 penduduk hasil pelacakan
Pencegahan Dan Pemberantasan
6
Penyakit Malaria
a Angka Kesakitan Malaria 1 Penyegaran 1 Tidak 1 Kurangnya RDT Tidak 1 tidak ada follow up 1 Kuranya partisipasi masyarakat
(AMI) per 1000 penduduk bagi pengelola ada dana 2 Tidak ada listrik ada pada penderita 2 Kurangnya pemahaman
pengantrarn untuk pemeriksaan kuhus 2 Tidak ada masyarakat tentang malaria
b Angka Annual Parasite slide ke sediaan darah pada LAB pembagian kelambu
Index (API) kabupaten musim hujan pada penderiat
yang positif malaria
3 Tidak ada kegiatan
supervisi
4 Kurangnya
follow up
7 Pelayanan Pengendalian Vektor
a Persentase Angka Bebas 1 Pelatiahn bagi Kuranya 1 Tidak ada Format 1 tidak melakukan 1 Kuranya partisipasi masyarakat
Jentik (ABJ) sebesar >95% tenaga yang ada dana Pemeriksaan Jentik abtesasi 2 Kurangnya pemahaman
untuk 2 Tidak ada alat 2 Kurangya kegiatan masyarakat jentik nyamuk
kegiatan dan bahan untuk survey jentik
pengendalian Pemeriksaan Jentik 3 Kurangnya
vektor kegiatan
pemberantasan
sarang nyamuk
Pencegahan Dan Pemberantasan
8
Penyakit Filaria
a Angka Penemuan dan 1 Pelatiahn bagi Kurang 1 Kuranya keg. 1 Kurangnya partisipasi
Penngobatan Filaria tenaga yang ada pelacakan masyarakat
2 Tidak dilakukan 2 rendahnya pengetahuan
tindak lanjut masyarakat tentang
klinik sanitasi filaria
penderita
filaria
Penyelenggraan Penyelidikan
10 Epidemiologi dan Penanggulangan
KLB
 a Cakupan desa yang mengalami Pelatihan bagi Tiak ada Tidak ada 1 jumlah desa siaga 1 rendahnya tingkat pengetahuan
KLB yang dilakukan tenaga yang ada dana untuk masih kurang masyarakat/kader tentang penyeli-
Penyelidikan epidemiologi tentang penyelidikan penyelidikan 2 kurangya dikan dan penanggulangan KLB
Kurang dari 24 Jam epidemiologi dan dan penang- kegiatan surveilans
b Meningkatnya Persentase penanggulangan gulagan KLB epidemiologi
surveilans Terpadu Penyakit KLB
(Kelengkapan Ketepatan
Laporan 25 penyakit)
c Cakupan Kejadian Bencana
Yang Ditanggulangi
d Cakupan Daerah Rawan
Bencana Yang Diawasi dan
Dikendalikan
11 Pelayanan Kesehatan Ibu Anak
a Cakupan Pemeriksaan Ibu 1 Kinerja kurang 1 Tidak ada 1 tidak ada alat tes 1 SF masih1 Tidak kunjungan 1 ANC Dan Kurang 1 rendahnya tingkat pengetahuan
hamil (K4) 2 Motifasi Kurang transport kehamilan kurang ada rumah tdk Kunjungan berjalan masyarakat tentang KIA
b Cakupan Komplikasi 3 Pengawasan rendah untuk 2 Tidak ada alat 2 Vit A rumah sesuai rumah Tidak lancar 2 Budaya malu, karna hamil
Kebidanan Yang ditangani 4 Kurang tenaga bides penemuan tes golda kurang tunggu kemitraan Lancar evaluasi diluar nikah
c Cakupan Komplikasi 5 Belum Trampil Dalam bumil baru 3 genset untuk bidan 2 P4K Belum prog 3 Malu karana jarak kelahiran terlalu
Kebidanan Yang Dirujuk Menangani Kasus oleh kader rusak bufas dukun dan Jalan Lancar KIA dekat
d Cakupan Pertolongan 6 Penyegaran kembali 2 Tidak ada 4 sumber kader 3 Konseling bumil setiap
Persalinan oleh Nakes Yang bagi bidan transport bagi air jauh kurang berjalan
Miliki Kompetensi Kebidanan bumil yang 4 kurangnya
di fasilitas Kesehatan bersalin di kunjungan ibu sistem
Memadai faskes nifas resti pencattan
e Cakupan Pelayanan Ibu Nifas 3 Tidak ada 5 kurangnya belum
f Cakupan Pelayanan Kesehatan transport kemitraan berljan
Neonatus Pertama pengantaran bidan dukun baik
g Cakupan Pelayanan Kesehatan bumil ke faskes 6 kurangnya
Neonatus Lengkap 4 tidak ada kunjungan H-7
h Cakupan Neonatus resiko transport 7 Kurangnya
tinggi/komplikasi yang ditangani KR, bagi bumil kunjungan rumah
i Cakupan BBLR yang ditangani yang tidak untuk bayi
j Cakupan BBLR yang dirujuk datang ANC 8 Kurangnya
k Cakupan Kunjungan Bayi penyuluhan KIA
9 kurangnya
ketersediaan
pakaian ibu
dan bayi
12 Pelayanan Keluarga Berencana
a Cakupan KB aktif Tidak Ada kurangnya alkon 1 kurangnya sistem 1 banyak persepsi negatif
b Cakupan pelayanan KB Pasca fomat pencatatan yang sosialisasi pncttan 2 Tingkat pengetahuan masy
Persalinan dan Keguguran dipilih ke masyarakat belum rendah tentang KB
masy berjan
maih baik
kurang

13 Pelayanan Kesehatan Anak Pra

Sekolah Dan Usia sekolah
a Cakupan pelayanan SDIDTK 1 tenaga DDTK belum 1 Masih 1 tidak ada APE DDTK 1 belum berjalan tidak 1 Guru UKS belum dilatih
2 KALI dilatih kurang 2 Tidak ada peralatan lancar DDTK dilakukan 2 Tenaga terlatih DDTK
b Cakupan Penjaringan Siswa SD 2 Tenaga UKS belum untuk DDTR balita di Pusk evaluasi sangat kurang
dan setingkat (UKS) dilatih pelaksanaan 3 2 Belum berjalan
c Cakupan Penjaringan Siswa DDTK lancar DDTK di
SLTP dan Setingkat (UKS) dan UKS posyandu
d Cakupan Penjaringan Siswa 3 penjaringan
SLTA dan Setingakt (UKS) kesehatan di
e Cakupan Puskesmas dengan sekolah belum
PKPR (Pelayanan Kesehatan berjalan
Peduli Remaja) 4 Kegiatan UKS
f Cakupan Pelayanan Kesehatan belum berjan
remaja Putri dengan standard lancar
PTKR 5 Belum ada
pelatihan dokter
kecik
Belum berjalan
lancar DDTK di
Di TK
6 Tidak ada
pertemuan
koordinasi
14 Pelayanan Kesehatan Usila
a Cakupan Desa mempunyai Tenaga pengelola 1 tidak ada alat dan 1 belum berjan dgn 1 Kuranya peng masya ttg Usila
kelompok/posyandu usia lanjut USILA belum dilatih bahan untuk baik kegiatan 2 Kurangnya Respon Dari Sasaran
b Cakupan skrining kesehatan pemeriksaan Usila posyandu Usila
usia lanjut 2 Kurangnya
c Cakupan puskesmas sosialisai usila
melaksanakan kegiatan ke masyarakat
konseling usia lanjut 3 Kurangnya
d Cakupan puskesmas santun kegiatan skrining
usia lanjut
15 Pelayanan Gizi Masyarakat
a Persentase balita gizi buruk yang 1 perlu adanya 1 kurang 1 Kuarangnya tidak 1 Kader belum dilatih
mendapat perawatan penyegaran bagi tablet pelacakan gizi dilakukn tentang pemantauan pertumbuhan
b Cakupan Bumil KEK yang pemegang FE buruk oleh kader validasi 2
mendapat perawatan program 2 Belum berjalan data
c Cakupan gizi kurang mendapat 2 Kuarng dengan baik di tk.
perawatan Vit A. pendataan puskesm
d Cakupan balita kurang gizi untuk sasaran oleh nakes
(wasting) ibu 3 Kurangnya
e Persentase balita umur 6-59 bulan nifas intervensi
dapat kapsul vitamin A dan gizi buruk
f Cakupan pemberian makanan bayi dan gizi kurang
pendamping air susu ibu (MP ASI) 4 kurnagnya belum
pada anak umur 6-24 bulan kegiatan berjalan
dengan BGM dan 2T penggerakan ASI lancar
g Persentase bayi usia 0-6 bulan ekslusif pelaporan
mendapat ASI Eksklusif 5 Belum berjalan
h Cakupan desa dengan garam baik, survei
beryodium baik konsumsi gizi belum
i Persentase balita yang dipantau tingkat keluarga lancar
berat badannya 6 Belum dilakukan pembinaan
j Persentase balita yang naik pemantauan kualitas
berat badannya status gizi program
k Cakupan ibu hamil yang (timbang massal)
mendapatkan tablet tambah 7 kurangnya keg
darah 90 tablet pemberdayaan
l Cakupan keluarga sadar gizi kadarzi
m Cakupan Balita Bawah
Garis Merah
15 Pelayanan Pengobatan/Perawatan
Rujukan dan penyediaan obat
a Cakupan Rawat Jalan Puskesmas 1 tidak ada keg
b Cakupan Rujukan Kasus bimtek pengelola
c Cakupan Ketesediaan Obat obat di pustu
d Cakupan Penulisan Resep polindes
Obat Generik 2 tidak ada keg
UKGMD
17 Penyehatan Lingkungan dan PHBS
a Cakupan Pemeriksaan SAB, 1 perlu adanya 1 Tidak Ada 1 Tidak Ada Tindak kurangx 1 Rendahnya Kesadaran Masyarakat
Jamban, SPAL dan Rumah Sehat pelatihan utk Alat Bantu Lanjut Berupa keg Untuk menjaga sarana
b Rendahnya Cakupan SAB Yang pemeriksaan Penyuluhan Perbaikan Sarana, monev kesehatan lingkunga yang ada
Memenuhi Syarat, 12,7% dari air menggunakan (Liflet) Setelah (jamban, SAB, TPS, SPAL)
target 67,1%. metode H2S 2 Tidak ada Format Menemukan 2 Masyarakat Tidak Memiliki Dana
c Jamban Keluarga 3 Tidak ada ATK Sarana Yang Tidak Untuk Memperbaiki sarana
Dan SPAL Yang Khusus desa Memenuhi Syarat Yang Ada.
Memenuhi Syarat 3,4 % Dari siga 3 Jauh dari Sumber Air Bersih, Sehingga
Target 6,2% 4 Tidak Ada Alat 2 Kurangnya susah mempraktekan PHBS
d Cakupan Rumah Dan Bahan Untuk keg tindak 5 kurangnya penggerakan dari
Sehat 0,8% Dari Target 24,25% Pengambilan lanjut klinik aparat desa untuk sama2 menjaga
e Cakupan rumah tangga Dan Pengiriman sanitasi kualitas lingkungan (keg. Jumad
f Cakupan TTU Sampel air bersih, gotong royong)
Memenuhi Syarat 20% Dari Tidak Ada Alat
Target 74,6 % 5 Dan Bahan Untuk
g Cakupan Desa Siaga aktif Pengambilan
h Cakupan Pemeriksaan Dan Pengiriman
Laboratorium sampel air
i Cakupan Kualitas air
Memenuhi Syarat
(belum Melakukan Pengambilan
Dan Pengiriman sampel air)
18 Penguatan Menejemen
Kesehatan
1 Tidak ada Dokter
gigi
2 Tidak ada tenaga
Gizi
3 Tidak ada tenaga
Analis
4 Tidak ada tenaga
farmasi
 FORMAT A1

PENYEBAB MASALAH
NO MASALAH INPUT
TENAGA DANA SAPRAS OBAT BANGUNAN SISTEM
1 Cakupan UCI Desa * Beban Kerja - * Kendaraan bagi Sering kekurangan Belum ada ruangan -
Target 100% Pengelola Pengelola prog vaksin baik di Pusk. khusus penyimpanan
Cakupan 40% Prog maupun di kabupaten vaksin
Gap 60%

2 Cakupan Imunisasi Campak * beban kerja bagi - * Tidak semua Sering kekurangan - -
Target 100% Penanggungjawab daerah penanggungjawab vaksin baik di Pusk.
Cakupan 91,4% binaan posyandu darbin memiliki maupun di kabupaten
Gap 8,6% kendaraan untuk
pelaksanaan kegiatan

3 Cakupan Imunisasi Polio * beban kerja bagi - * Tidak semua Sering kekurangan - -
Target 100% Penanggungjawab daerah penanggungjawab vaksin baik di Pusk.
Cakupan 92,6% binaan posyandu darbin memiliki maupun di kabupaten
Gap 7,4% kendaraan untuk
pelaksanaan kegiatan

4 Cakupan Imunisasi BCG * beban kerja bagi - * Tidak semua Sering kekurangan - -
Target 100% Penanggungjawab daerah penanggungjawab vaksin baik di Pusk.
Cakupan 87,7% binaan posyandu darbin memiliki maupun di kabupaten
Gap 12,3% kendaraan untuk
pelaksanaan kegiatan

5 Cakupan Imunisasi Hepatitis : * beban kerja bagi - * Tidak semua Sering kekurangan - -
Target 100% Penanggungjawab daerah penanggungjawab vaksin baik di Pusk.
Cakupan 91,4% binaan posyandu darbin memiliki maupun di kabupaten
Gap 8,6% kendaraan untuk
6 Cakupan Imunisasi TT 5 (Ibu Hamil)
Target 50%
Cakupan 91,4%
Gap 8,6%
 PROSES
LINGKUNGAN/ MASYARAKAT
PERENC. PELAKSANAAN EVALUASI
- - - * Faktor geografis untuk
mencapai posyandu
* Kesibukan ibu/keluarga
* Keluarga malas ke posy

- - - * Lokasi sasaran yang jauh

dari posyandu
* Kesibukan ibu/keluarga
* Keluarga malas ke posy

- - - * Lokasi sasaran yang jauh

dari posyandu
* Kesibukan ibu/keluarga
* Keluarga malas ke posy

- - - * Lokasi sasaran yang jauh

dari posyandu
* Kesibukan ibu/keluarga
* Keluarga malas ke posy

- - - * Lokasi sasaran yang jauh

dari posyandu
* Kesibukan ibu/keluarga
* Keluarga malas ke posy
FORMAT B : FORMAT MEMBANTU PENYUSUNAN RUK PUSKESMAS

TARGET
NO MASALAH PENYEBAB UTAMA ALTERNATIF KEGIATAN
2013
1 IMUNISASI
1 Pelaksanaan imunisasi Rutin
2 Pelaksanaan imunisasi Rutin daerah terpecil
3 Pendataan sasaran BIAS
4 Pelaksanaam imunisasi BIAS
5 Pelaksanaa TT WUS tingkat SLTP
6 Pelaksanaan TT WUS tingkat Posyandu
7 Pelaksanaan imunisassi desa
8 Transport Kader Penggerak sasaran imunisasi
9 Transport pengambilan vaksin
10 Monev program imunisasi setiap triwulan
11 Perbaikan/pemeliharaan cold chainrantai dingin
12 Pengadaan kendaraan roda dua bagi pengelola
13 imunisasi
pengadaan termos vaksine
14 pengadaan minyak tanah untuk kebutuhan
kulkas

2 PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN POLIO
Angka Non Polio (AFP Rate) kurangnya pelacakan kasus Pelacakan kasus AFP
per 100.000 anak usia
kurang dari 15 tahun
3 PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN ISPA
Cakupa Penanganan Pneumonia 1 kurangnya pelacakaun kasus 1 Pelacakan dan penjaringan penderita
2 kurangnya kegiatan tindak lanjut klinik pnemonia
sanitasi 2 Tindak lanjut kasus pnemonia
4 PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN TB PARU
1 Masih rendah cakupan BTA + 47%
5 PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKITPenemuan
Cakupan DIARE dan
pengobatan diare
6 PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT KUSTA & FRAMBUSIA
Penemuan Kasus baru Kusta
dan Frambusia
7 PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT MALARIA
MALARIA
Cakupan angka Kesakitan (AMI)
dan angka anual parasite index (API)
1 Pemegang program belum pernah
dilatih
2 Kendaraan bagi pengelola TB tidak ada
3 Jarak rumah penduduk dengan unit
pelayanan kesehatan jauh.
4 Kurangnya pengetahuan masyarakat
tentang penyakit TB
Tidak ada tindak lanjut follow Up
pasca penemuan kasus
Tidak ada Follow up pasca penemuan
kasus
1 Pelatihan Bagi Pemegang program
2 Pengadaan kendaraan roda dua bagi pengelola
3 pengadaan jasa transport bagi kader/ penderita
yang mengantar dahak ke unit pelayana
kesehatan
4 Penyuluhan bagi mesyarakat
5 Penjaringan Suspek
6 Pengiriman slide ke PRM
7 Fiksasi
8 Survey kontak
9 Pemantauan keteraturan minum obat
10 Penjemputan sputum pot
11 Pengambilan obat penderita ke puskesmas
12 Tindak lanjut klinik sanitasi penderita TB
13 Pelacakan TB mangkir
14 Pengadaan PMT bagi penderita TB
1 Pelacakan kasus diare
2 Tindak lanjut klinik sanitasi penderita diare
3 Pembentukan posko oralit di desa
1 Pelacakan kasus kusta dan frambusia
2 Tindak lanjut hasil pelacakan
1 Pelatihan MTBS puskesmas
2 MBS-MFT
3 Pemeriksaan Kontak
4 Pengadaan RDT
5 Pengadaan Mikroskop
6 Pemeriksaan sediaan darah malaria
7 Pengadaan kelambu
8 Distribusi kelambu
9 Survey pemakaian kelambu
10 Follw Up penderita malaria Falciparum
11 Supervisi malaria
12 Transport pengataran slide malaria ke Kabupaten
8 PELAYANAN PENGENDALIAN VEKTOR
cakupan Persentase Anka Bebas
Jentik (ABJ)
9 PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
PENYAKIT
Angka FILARIA dan
Penemuan
Pengobatan Filaria
10 PENYELENGGARAAN PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB
Cakupan kel/desa yang mengalami
KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi kurang dari 24 jam
11 PELAYANAN KESEHATAN IBU
DAN ANAK
1 Cakupan Pemeriksaan Ibu hamil
(K4)
Tidak dilakukan oleh nakes
Tidak ada Follow up pasca penemuan
kasus
1 masih ada desa yang belum menjadi
desa siaga
1 kurangnya pendataan sasaran
2 Malu, hamil diluar nikah.
3 Logistik kurang (Test Kehamilan)
4 4 Kunjungan Rumah Bagi bumil Yang
5 kemitraan bidan & dukun kurang
6 rapat rutin bidan kurang optimal
7 Kekurangan Tenaga Bidan
8 Petugas sering tidak ada di tempat
9 masy blm tahu resiko kehamilan
1 Survey Jentik
2 Pemberantasan sarang nyamuk
3 Abatesasi
1 Pelacakan dan penjaringan penderita filaria
2 Tindak Lanujut Klinik sanitasi penderita Filaria
1 Penambahan Desa Siaga Berbasis KLB
2 Surveilans Epidemiologi
3 Pelacakan kasus surveylans berbasis KLB
4 Pelatihan tenaga desa untuk penanganan
kasus berbasis KLB
1 Pendataan dan pemetaan sasaran
2 Transport Penemuan Bumil Baru Oleh Dukun
Dan kader
3 Pengadaan Alat tes Kehamilan
Tidak Datang ANC
5 Kemitraan Bidan dan Dukun
6 Evaluasi Program KIA setiap bulan
7 Pengusulan Tenaga Bidan Bagi Desa
Yang Tidak Ada Bidan
8 supervisi suportif
9 penyuluhan tentang resiko kehamilan
10 Pembagian Stiker P4K
 2 Cakupan Pertolongan Persalinan
oleh Nakes Yang Miliki
Kompetensi Kebidanan di fasilitas
Kesehatan Yang Memadai
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan
Yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Ibu Nifas
5 Cakupan Pelayanan Kesehatan
Neonatus Pertama
6 Cakupan Pelayanan Kesehatan Neonatus
Lengkap
7 Cakupan Neonatus resiko tinggi/komplikasi
yang ditangani
8 Cakupan BBLR yang ditangani
9 Cakupan BBLR yang dirujuk
10 Cakupan Kunjungan Bayi
12 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
cak peserta KB aktif -30,98%
dr target
1 Kunjungan H-7 tdk dilakukan
2 Tenaga Bidan Kurang
3 Malu karena Perlengkapan
Bayi dan ibu saat bersalin
tdk disiapkan o/ keluarga
4 Kemitraan bidan & dukun blm
berjalan dgn baik
5 Keengganan bersalin di Pusk
krn malu dan merasa tdk nyaman
6 Masyarakt kurang mengerti ttg
bahaya persalinan dirumah
tidak dilakukan kunjungan rumah
pada sasaran yg memiliki neo
1 pencatatan & pelaporan kurang
2 kunjungan rumah utk bayi tdk dilakukan
3 masy enggan membawa bayi ke
sarkes krn pengetahuan ttg
pentingnya kunj bayi msh kurang
1 kesadaran masy utk ber KB kurang
2 masy takut akan efek samping ber-KB
3 peminatan metode kontrasepsi
msh kurang
1 kunjungan H-7 ditingkatkan
2 pengadaan perlengkapan ibu dan Bayi
3 Transport bumil yang bersalin
di fasilitas yang memadai
4 Transport pengantaran bumil untuk bersalin
di fasilitas yang memadai
5 konseling Bumil
6 Penyuluhan KIA di posyandu
7 Jasa pertolongan persalinan oleh bidan
8 Tindakan prarujukan
1 Penyegaran APN
Penyegaran Penanganan Obsterti komplikasi dan
Penyegaran Neo komplikasi
1 Kunjungan ibu nifas resti
lakukan KR secara teratur
Kunjungan rumah bagi ibu hamil resti
1 penyegaran sistem pencatatan & pelaporan
2 kunjungan rumah utk kunj bayi
3 promosi pelayanan pemeriksaan
bayi yg berkelanjutan
1 penyuluhan pentingnya KB
2 konseling KB yg komprehensif
13 PELAYANAN KESEHATAN ANAK
PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH
1 Cakupan pelayanan SDIDTK
2 KALI
2 Cakupan Penjaringan Siswa SD
SLTP dan setingkat (UKS)
14 PELAYANAN KESEHATAN USIA
LANJUT
Cakupan Puskesmas santun usia
lanjut
1 tenaga terlatih DDTK sangat kurang
2 APE DDTK terbatas
3 Tidak ada pelacakan DDTK balita
di puskesmas
4 Tidak ada Pengadaan peralatan DDTR
5 Kurang berjalan DDTK posyandu
6 Kurangnya Pemeriksaan deteksi tumbuh
kembang anak pra sekolah di TK
1 Pengelolaan UKS tidak direncanakan
1 Tidak ada alat dan bahan untuk
pemeriksaan usila
2 Masih ada tenaga kesehatan yang
belum mengetahui tentang
pemeriksaan usila
3 Kurangnya Sosialisasi tentang Usila di
masyarakat
1 pelatihan tenaga utk DDTK
2 pengadaan APE DDTK
3 Pelacakan deteksi tumbuh kembang balita
di puskesmas
4 Pengadaan peralatan DDTR
5 Pemeriksaan deteksi tumbuh kembang
di posyandu
6 Pemeriksaan deteksi tumbuh
kembang anak pra sekolah di TK
7 Lomba Balita sehat
1 Penjaringan kesehatan di Sekolah dasar
2 Penjaringan kesehatan di SLTP
3 Pembinaan sekolah contoh
4 Pertemuan koordinasi UKS dan kesehatan
remaja tingkat kecamatan
5 Pelatihan guru UKS
6 Pelatihan dokter kecil
7 Kegiatan UKS/UKGS di SD dan SLTP
1 pengadaan alat dan bahan untuk pemeriksaan
usila
2 Sosialisasi Usila kepada tenaga kesehatan
di puskesmas
3 Sosialisasi kegiatan usila ke masyarakat
4 Posyandu Usiladi desa
5 Skrining usia lanjut
15 PELAYANA GIZI MASYARAKAT
1 Persentase balita gizi buruk yang
mendapat perawatan
2 Cakupan gizi kurang mendapat
perawatan
3 Cakupan balita kurang gizi
(wasting)
4 Cakupan Balita Bawah Garis Merah
5 Cakupan pemberian makanan
pendamping air susu ibu (MP ASI)
pada anak umur 6-24
bulan dengan BGM dan 2T
6 Persentase balita yang dipantau
berat badannya
7 Persentase balita umur 6-59 bulan
dapat kapsul vitamin A
8 Persentase bayi usia 0-6 bulan
mendapat ASI Eksklusif
9 Cakupan desa dengan garam
beryodium baik
10 Cakupan Bumil KEK yang
mendapat perawatan
Cakupan ibu hamil yang
mendapatkan tablet tambah
1 Pendataan sasaran
2 Pelacakan kasus gizi buruk oleh kadr
3 Konfirmasi hasil pelacakan oleh puskesmas
4 Pemberian PMT pada balita gizi buruk
dan gizi kurang
5 Validasi data balita gizi buruk di tingkat
puskesmas
6 Pertemuan pembahansan data gizi buruk
dan gizi kurangsecara berkala
7 Pemantauan Status Gizi
8 Penyegaran kader posysndu
9 Antar jemput kasus gizi buruk ke dan dari TFC
10 PMT penyuluhan
1 Pengadaan PMT pemulihan
2 Pendistribusian PMT pemulihan dari kabupaten
ke puskesmas
3 Pendistribusian PMT pemulihan dari Puskesmas
Ke sasaran
1 Pengadaan MP-ASI
2 Pendistribusian MP-ASI dari kabupaten
ke puskesmas
3 Pendistribusian MP-ASI dari puskesmas
ke sasaran
1 Pemantauan pertumbuhan baliata dan
surveilans gizi
2 Pendistribusian vit A. Unutk untuk bayi dan balita
3 Sweeping Vitamin A. Bagi balita yang tidak
datang posyandyu
1 Penggerakan ASI eksklusif
2 Perbaikan sistem pencatatan
1 Pemantauan garam beryodium tk RT
2 pengadaan alat tes garam beryodium
1 Pengadaan tablet FE lebih banyak
2 Pemberian PMT bumul KEK
3 intervensi bumil KEK yang mendapat perawatan
 darah 90 tablet
11 Cakupan keluarga sadar gizi 1 Survei konsumsi gizi di tingkat keluarga
pemberdayaan kadarzi
16 PELAYANAN PENGOBATAN/
PERAWATAN & RUJUKAN
Cakupan Rawat jalan Puskesmas
dan rujukan
17 PENYEHATAN LINGKUNGAN
DAN PHBS
a Pemeriksaan SAB,
Rumah, Jamban SPAL
b Rendahnya Jumlah SAB
memenuhi syarat
1 Tidak Ada format Pemeriksaan
2 Tidak ada ATK
3 Tidak Ada Lemari Khusus Penyimpanan
Berkas
4 Masyarakat Tidak Berada Di Rumah
1 Masyarakat Tidak Memiliki Dana
Untuk Memperbaiki SAB
1 Pelayanan rujukan dari puskesmas
ke kabupaten
2 Pelayanan rujukan masyarkat miskin dari desa
ke puskesmas
3 UKGMD
4 Perkesmas
5 Pengambilan obat ke kabupaten
6 Bimtek pengelola obat di pustu dan polindes
7 Puskesmas keliling
8 pelayanan petugas pustu ke posyandu
8 pelayanan petugas polindes ke posyandu
51.4 1 Pengadaan Format Pemeriksaan
2 Pengadaan ATK
3 Pengadan Lemari
4 Inspeksi Sanitasi Rumah, Jamban, SPAL dan TPS
5 Kunjungan Rumah ke 2 kali
Bagi masyarakat yang tidak ada di rimah)
1 Inspeksi sarana Sumber Air Bersih
2 Perbaikan sarana air bersih (sumur gali dan PMA)
3 Pembentukan Kelompok Pemakai air
4 Pengawasan Kualitas Sarana Air Bersih oleh nakes
5 Kaporisasi air Sumur Gali
6 Pemeriksaan Kualitas air menggunakan
metode H2S
c Rendahnya Jumalah jamban
keluarga dan SPAL yang
memenuhi syarat
d Rendahnya Cakupan Rumah
Sehat 0,8% dari target 6,2%.
e Cakupan Posyandu Purnama
f Cakupan Dea siaga aktif
1 Jauh Dari Sumber Air
Sehingg Jamban tidak
tidak dibersihkan
2 masyarakat tidak memiliki dana
untuk memperbaiki jamban dan SPAL
1 Memberikan informasi kesehatan
kepada masyarakat
2 Masyarakat belum
mengetahui syarat2 rumah
sehat
3 Sudah menjadi kebiasaaan
atau pola hidup.
4 Pendapatn ekonomi
masyarakt sagat
rendah
1 sistem 5 meja belum berjan
2 Kader sering berganti-ganti
1 Belum mensosialisasikan desa siaga
ke masyarakat
2 belum pembentukan jejaring siaga
3 Survei mawas diri
1 Pengadaan Sarana Air bersih
(Sumur gali, Perpipaan dan Hidran Umum)
2 Perbaikan jamban yang belum mememnuhi
syarat, pada rumah yang dekat dengan
sumber air.
1 Pengadaan Kartu Rumah
2 Pembagian Kartu Rumah
3 Lomba Penilaian Rumah Sehat
1 Telaah kemandirian posyandu
2 Honor bagi kader
3 Pelatihan bagi kader
4 Pengadaan ATK posyandu
1 Sosialisasi desa siaga
2 Pembentukan Jejaring Siaga
3 survei mawas diri
4 penyegaran kader
5 pengadaan ATK posyandu desa siaga
6 Evaluasi kegiatan desa siaga per triwulan
 g Cakupan Pemeriksaan TTU
h Cakupan TTU memenuhi
syarat
i Cakupan TPM memenuhi syarat
j Cakupan Rumah Tangga sehat
18 Penguatan Menejemen Kesehatan
1 pada saat pemeriksaan, petugas TTU 1 Pemeriksaan TTU
tidak berada di tempat 2 pembinaan sekolah sehat
3 Penyuluhan PHBS di sekolah
4 Pengadaan format pemeriksaan
1 Tidak ada saran keshatan lingkungan 1 Pembuatan jamban, SPAL dan TPS
di TTU (jamban, SPAL, TPS) 2 Pengukuran Tingkat kepadatan lalat
di TTU (Pasar dan Gereja)
1 Pemeriksaan TPM
2 Pengukuran tingkat kepadatan lalat di TPM
3 Pembuatan Sertifikat TPM
1 Petugas kurang menginformasukan 1 Pelatihan bagi petugas Promosi kesehatan
kesehatan kepada masyarakat 2 Penyuluhan Terpadu
2 Rendahnya Kesadarana Masyarakt 3 Pemutaran Filem Kesehatan
untuk melakukan praktek PHBS 4 Lomba Rumah tangga Sehat
5 pemasangan stiker penyuluhan
6 pengadaan poster penyuluhan
7 kegiatan jumad bersih
8 tindak lanjutr klinik sanitasi
1 Tidak ada dokter gigi 1 Penembahan Dokter Gigi
2 Tidak ada Tenaga Gizi 2 Penembahan Tenaga Gizi
3 Tidak ada tenaga analis 3 Penembahan tenaga analis
4 Tidak ada Tenaga Farmassi 4 Penembahan Tenaga Farmasi
 FORMAT B : FORMAT MEMBANTU PENYUSUNAN RUK PUSKESMAS

NO MASALAH PENYEBAB UTAMA TARGET 2016 ALTERNATIF KEGIATAN

1 Cakupan UCI Desa

Target 100%
Cakupan 40%
Gap 60%
FORMAT C : RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

TARG KEBUTUHAN SUMBER DAYA SUMBER DANA

ET INDIKATOR
NO UPAYA YANKES KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SPM KEBERHASILAN APB BO PNP AIPM AD
RINCIAN DANA TOTAL (Rp) ALAT TENAGA JKM
2013 D K M NH D

1 IMUNISASI
1 Imunisasi Rutin Semua bayi di imunisasi 1 Bayi Lokasi Dekat Termos Semua bayi mendapat
2 Bumil 2 org x 3 posy x 12 kl x 1 hr x 100.000 7,200,000 Vaksin imunisasi
3 WUS Lokasi sedang
2 org x 5 posy x 12 kl x 1 hr x 60.000 7,200,000
Lokasi Jauh
2 org x 4 posy x 12 kl x 1 hr x80.000 7,680,000
Daerah terpencil
2 org x 2 posy x 12 kl x 100.000 4,800,000
ATK
2 Pendataan sasaran BIAS Untuk mendapatkan data Anak SD 2 org x 5 SD x 2 kl x 1 hr x 60.000 1,200,000 Semua siswa SD

yang akurat terdata

3 Pelaksanaan BIAS Agar semua siswa di Siswa SD Lokasi Dekat Termos Semua Siswa
imunisasi 1 org x 1 SD x 2 kl x 1 hr x 60.000 120,000 Vaksin mendapat imunisasi
Lokasi sedang
2 org x 2 SD x 2 kl x 1 hr x 60.000 480,000
Lokasi Jauh
2 org x 2 SD x 2 kl x 1 hr x 80.000 640,000
4 Pelaksanaan TT WUS Agar semua siswa Siswi SLTP 1 org x 1 SLTP x 1 kl x 1 hr x 60.000 60,000 Termos Semua Siswsi
tingkat SLTP SLTP mendapat Vaksin mendapat TT
TT
5 Pelaksanaan TT Wus Agar semua WUS WUS Lokasi Dekat Termos Semua wus
tingkat posyandu mendapat TT 1 org x 3 posy x 1 kl x 1 hr x 60.000 120,000 Vaksin mendapat TT
Lokasi sedang
2 org x 5 posy x 1 kl x 1 hr x 60.000 600,000
Lokasi Jauh
2 org x 4 posy x 1 kl x 1 hr x80.000 640,000
6 Pelaksanaan Imunisasi Agar bayi yang tidak Bayi Lokasi Dekat Termos Semua Bayi
Desa datang posyandu 1 org x 1 dsa x 12 kl x 1 hr x 60.000 720,000 Vaksin terlayani
terlayani Lokasi sedang
2 org x 2 desa x 12 kl x 1 hr x 60.000 2,880,000
Lokasi Jauh
2 org x 2desa x 12 kl x 1 hr x80.000 3,840,000
7 transport kader Masyarakat membawa masy 2 org x 14 posy x 12 kl x 1 hr x 30.000 3,600,000 Semua bayi
penggerak sasaran bayinya ke posyandu diimunisasi
imunisasi
8 Transport pengambilan Meningkatkan ketersediaan dinkes 1 org x 12 kl x 1 hri x 80.000 960,000 termos Tidak kekurangan
vaksin vaksin di puskesmas vaksin
9 Monev Program Untuk mengetahui Dinkes 1 org x 4 kl x 3 hr x 80.000 960,000
imunisasi setiap cakupan imunisasi desa
tri wulan per triwulan
10 Perbaikan/pemeliharaan Meningkatkan Dinkes 1 org x 12 kl x 100.000 1,200,000 Meningkatnya
cold chain rantai dingin Perbaikan/pemeliharaan pemeliharaan cold chain
cold chain rantai dingin
11 Pengadaan kendaraan Meningkatkan mobilitas dinkes
roda dua petugas kesehatan
12 Pengadaan minyak agar suhu kulkas tetap dinkes 365 hr x 3 ltr x 4.500 4,927,500
tanah untuk kebutuhan terjaga
kulkas
13 Pengadaan Termos
vaksine
2 PENCEGAHAN
DAN
PEMBERANTASAN
PENYAKIT
1 Pelacakan Kasus AFP 2 org x 5 ds x 2 kl x 2 hr x 80.000 3,200,000
2 Pelacakan dan masy 2 org x 5 ds x 2 kl x 2 hr x 80.000 3,200,000
penjaringan penderita
pneumonia
3 tindak lanjut kasus Mencari tau penyebab masy 2 org x 5 ksus x 4 kl x 1 hri x 80.000 3,200,000 Menurnya Angka
pneumonia masalah kesakitan
4 Pelatihan bagi pemegang Menambah pengetahuan dinkes 1 org x 1 kl x 5 hr x 80.000 400,000 meningkatnya
program pengelola program pengetahuan pemegang
program
5 Jasa transport bagi Memperlancar kegiatan 1 kadr 10 org x 12 kl x 1hr x 20.000 2,400,000
kader/penderita yang 2 masy
mengantar dahak ke
Puskesmas
6 Penjaringan Suspek Meningkatkan cakupan masy 1 org x 3 ds x 10 sspk x 12 kl x 5000 9,000,000
7 Pengiriman Slide ke pengelo
RPM
8 Fikasi pengelola 1 org x 10 sspk x 12 kl x 2500 4,500,000 Semua Suspek di fiksasi
9 Survey kontak Melacak semua orang yang masy 2 org x 5 dsa x 3 kl x 80.000 2,400,000 Agar penderita
kontak dengan penderita mengkonsumsi obat
10 Pemantauan obat betul2 di konsumsi Penderita 2 org x 9 pndrt x 1 kl x 80.ooo 1,440,000 Agar penderita
keteraturan minum obat oleh penderita mengkonsumsi obat
sesuai anjuran
11 Penjemputan Sputm pot Meningkatkan penemuan dinkes 1 org x 5 dsa x 3 kl x 80.000 2,400,000 Agar semua suspek
BTA positf dapat diperiksa
12 Pengambilan obat Meningkatkan ketersediaan dinkes 1 org x 9 pndrt x 1 kl x80.000 7,200,000 Tersedianya Obt
penderita ke puskesmas obat TBC
13 Tindak lanjut penderita Mencari tau penyebab pnderita 2 org x 9 pndrt x 1 kl x 80.000 1,440,000
positif masalah
14 Pelacakan TB mangkir 2 org x 9 pndrta x 1 kl x 80.000 1,400,000
15 Pengadaan PMT bagi Pemulihan dinkes 1 pkt x 9 pndrt x 100.000 900,000 Tersedianya PMT
penderita TB pemulihan
16 Pelacakan Kasus diare Menemukan Penderita masy 2 org x 5 dsa x 3 kl x 80.000 2,400,000 Semua kasus diare
terdetksi
17 Tindak lanjut klinik Pemutusan mata rantai pnderta 2 org x 5 dsa x 3 kl x 80.000 2,400,000 Tidak terjadi KLB
sanitasi
18 Pembentukan Posko Penanganan secara dini 1 kader Semua Kasus diare
oralit didesa pada penderita oleh kader 2 masy ditangani lebih dini
19 Pelacakan kasus masy 2 org x 5 dsa x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,600,000 Meningkatnya penemuan
kusta kasus baru
20 Tindak lanjut hasil Penderita 2 org x 5 dsa x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,600,000 Menurunya jumlah
pelacakan positif penderita kusta
21 Pelatihan MTBS Pusk

22 MBS-MFT Masy

23 Pemeriksaan Kontak Masy 2 org x 5 dsa x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,600,000 Menurunya ankga

kesakitan malaria
24 Pengadaan RDT
 25 Pengadaan Mikroskop

26 Pemeriksaan sediaan petugas 1 org x 70 slide x 4 kl x 2000 560,000 Semua sediaan darah
darah malaria LAB diperiksa

27 Pengadaan Kelambu 1 pendertia Semua penderita dan

2 bumil dan ibu hamil mendapat
kelambu
28 distribusi kelambu 1 penderita Sararan menggunakan
2 bumil kelambu
29 Survey pemakaian Masy 2 org x 5 dse x 3 kl x 1 hr x 80.000 2,400,000 tercata jumalh
kelambu pemakaian kelambu
didesa
30 Follow Up penderita Penderita 2 org x 5 dse x 3 kl x 1 hr x 80.000 2,400,000
malaria falcifarum
31 Supervisi malari Bides 1 org x 4 dsa x 3 kl x 1 hr x 80.000 960,000
32 pengantaran slide ke Dinkes 1 org x 2 kl x 2 hr x 80.000 320,000
kabupaten
33 Survey Jentik Desa 2 org x 5 desa x 3 kl x 1 hr x 80.000 2,400,000 Semua temapt
peridukannyamuk di
survey
34 Pemberantasan sarang Desa 2 org x 5 desa x 3 kl x 1 hr x 80.000 2,400,000
nyamuk
35 Abatesasi Masy 2 org x 5 desa x 3 kl x 1 hr x 80.000 2,400,000

36 Pelacaka dan Masy 2 org x 5 dsa x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,600,000 Penderita baru di

penjaringan penderita ketahui
filaria
37 Tindak lanjut klinik Pndrita 2 org x 5 dsa x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,600,000 Semua penderita
sanitasi penderita di tindak lanjuti
filaria
3 PENELENGGARAAN
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
DAN
PENANGGULANGAN
KLB
1 Penambahan Desa masy Semua desa menjadi
siaga desa siaga

2 Surveilans Epid 1,200,000 Meningkatnya cakupan

penemuan kasus
3 Pelatiahn tenaga untuk 3,000,000 meningkatnya
penangana kasus KLB pengetahuan petugas
untuk penanganan
Kasus KLB
4 Pelacakan kasus 2,000,000 Meningkatnya
surveilans berbasis KLB penemuan desa surveilans
berbasis KLB
4 KIA DAN KB
1 Pendataan dan Masy Lokasi dekat Semua data KIA
pemetaan sasaran 2 org x 1 ds x 2 kl x 1 hr x 60.000 240,000 diperoleh
Lokasi Sedang
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 640,000
Lokasi Jauh
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 100.000 800,000
2 Transport penemuan kader 10 org x 5 ds x 1 kl x 1 hr x 20.000 1,000,000 Semua bumil baru
bumil baru oleh dukun di temukan
dan kader
3 Pengadaan alat tes dinkes 1 pkt x 200 org x 5000 1,000,000 Semua sasaran di tes
kehamilan
4 Kunjungan Rumah bagi bumil 1 org x 20 buml x 1 kl x 80.000 1,600,000 Semua bumil terlayani
bumil yang tidak datang
ANC

5 Kemitraan bidan dukun dukun Trnspor dukun Adanya kerja sama

bidan 15 org x 1 kl x 2 hr x 60.000 1,800,000 yang baik antara
Transpor bidan bidan dan dukun
7 org x 1 kl x 2 hr x 80.000 1,120,000
makmin
30 org x 1 kl x 2 hri x 25.000 1,500,000
6 Evalusi program KIA Menilai kinerja bidan Bidan 7 org x 12 kl x 1 hr x 80.000 672,000 Peningkatan kinerja
setiap bulan bidan
7 Pengusulan tenaga bidan Dinkes
bagi desa yang belum BKD
ada bidan
8 Supervisi sporif 1 org x 5 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 800,000
9 Pembagian stiker P4K agar semua ibu hamil Bumil 2 org x 100 bumil x 1 kl x 5000 1,000,000
mendapatkan stiker
10 Kunjunga H-7 Meningkatka cakupan Bumil 100 org x 1 kl x 1 hr x 80.000 8,000,000
pelayanan KIA
11 Pengadaan perlengkapan 1 Bumil Perlengkapan ibu
ibu dan bayi 2 bayi
Perlengkapan Bayi
12 Transport bumil yang Membantu bumil yang bumil 100 org x 1 kl x 1 hr x 50.000 5,000,000
bersalin di faskes yang bersalin di faskes yang
memadai memadai
13 Transport pengantaran 100 org x 1 kl x 1 hr x 50.000 5,000,000
bumil untuk bersalin
di faskes yang memadai
14 ANC oleh bidan puskes Meningkatkan cakupan Bumil 20 org x 1 ds x 4 kl x 1 hr x 100.000 8,000,000 Semua bumil mendapat
ke desa yang pelayanan
tidak ada bidan
(praibakul)
15 Biaya makan minum 1 Bidan 100 org x 1kl x 1 hr x 15.000 1,500,000 Tersedianya makan
petugas pada saat obs 2 Perawat minum bagi petugas
bumil inpartu
14 Konseling Bumil Memberi bimbingan kepad Bumil 100 org x 1 kl x 1 hr x 10.000 1,000,000
bumil
15 Jasa pertolongan Meingkatkan motifasi Bidan 100 org x 1 kl x 1hr x 350.000 35,000,000 Semua persalinan di
persalinan oleh bidan kerja bidan tolong bidan
 16 Penyegaran APN
penanganan obsterti
komplikasi, neo komplksi
17 Kunjungan bumil
resti
18 Kunjungan Rumah
secara teratur
19 Tindakan Pra rujukan
20 Pengadaan Format
MTBS
21 Kunjugan Nifas resti
22 penyegaran sistem
pencatatan dan
pelaporan
23 Kunjungan rumah
untuk kunjungan
bayi
24 Konseling KB
5 PELAYANAN
KESEHATAN ANAK
PRA SEKOLAH DAN
USIA SEKOLAH
1 Pelatihan tenaga untuk
DDTK
2 Pengadaan APE DDTK
3 Pelacakan DDTK di
puskesmas
4 Pengadaan alat DDTK
5 Pemeriksaan DDTK anak
di posyandu
6 Pemeriksaan DDTK anak
pra sekolah di TK
7 Lomba balita sehat
8 Penjaringan kesehatan
di Sekolah dasar
Menurunkan AKI dan AKB Dinkes Nara sumber Meningkatnya
serta meningkatkan 3 org x 6 jam x 80.000 1,140,000 pengetahuan bidan dalam
ketrampilan bidan Panitia penanganan bsterti
2 org x 2 hr x 60.000 240,000 koplikasi dan neo kmplk
makan minum
100 org x 2 kl x 2 hr x 25.000 1,000,000
100 org x 1 kl x 1 hr x 80.000 8,000,000 Semua bumil resti
mendapat pelayanan
Menurunkan AKI dan AKB 1 Bumil 50 org x 1 kl x 1 hr x 100.000 5,000,000 menikatnya tindakan
2 Bufas pra rujukan
3 Neonatal
(resti)
Mempermudah tegakan Dinkes 1 pkt x 1kl 1,000,000 tersedianya format MTBS
diagnosa
Meningkatkan cakupan ibu nifas 1 org x 50 bfas x 1 kl x 1 hr x 80.000 4,000,000 Meningkatnya kunjungan
nifas resti nifas resti
Meningkatkan sistem Dinkes 2 org x 1 kl x 1 hr x 80.000 160,000 sistem pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelapran berjalan
lancar.
Bayi 1 org x 100 by x 1 kl x 1 hr x 80.000 8,000,000 Semua bayi di kunjungi
Menjelaskan tentang Masy 1 org x 300 pesrta x 1 hr x 10000 3,000,000
KB
Meningkatkan Pengetahuan Pengelola 1 org x 1 kl x 5 hr x 80.000 400,000 Meningktnya
Petugas tentang DDTK pengetahuan petugas
1 pkt x 1 kl x 2.000.000 2,000,000
1 org x 12 klx 60.000 720,000 semua bayi terdetksi
2 org x 5 lks x 4 kl x 1 hrx 80.000 3,200,000 Semua anak diposyandu
mendapat pelayanan
2 org x 1 lks x 6 kl x 1 hr x 80.000 960,000 Semua anak di TK
mendapat pelayanan
Memotifasi ibu untuk Masy Transport peserta
memantau pertumbuhan 3 org x 14 posy x 1 kl x 60.000 2,520,000
dan perkembangan anaknya Panitia
4 org x 1kl x 100.000 400,000
Konsumsi
50 org x 1 kl x 25.000 1,250,000
Hadiah
1 pket x 2.000.000 2,000,000
Siswa SD Lokasi dekat Semua siswa terjaring
1 org x 1 SD x 1 kl x 1 hr x 60.000 600,000
Lokasi sedang
2 org x 2 SD x 1 kl x 1 hr x 80.000 320,000
lokasi jauh
2 org x 2 SD x 1 kl x 1 hr x 100.000 400,000
 9 Penjaringan kesehatan Siswa SLTP 1 org x 1 SLTP x 1 kl x 1 hr x 60.000 60,000
di SLTP
10 Pembinaan sekolah membina sekolah agar 5 SD Lokasi dekat Semua SD menjadi
contoh menjadi sekolah contoh 1 org x 1 SD x 1 kl x 1 hr x 60.000 600,000 sekolah contoh
Lokasi sedang
2 org x 2 SD x 1 kl x 1 hr x 80.000 320,000
lokasi jauh
2 org x 2 SD x 1 kl x 1 hr x 100.000 400,000
11 Pertemua koordinasi UKS
dan kesehatn remaja
tingkat kecamatan
12 Pelatihan guru UKS Menjadikan guru UKS Guru 5 org x 1 kl x 3 hri x 80.000 Bisa menjadi guru UKS
13 Pelatihan dokter kecil melatih siswa menjadi siswa 10 org x 1 kl x 3 hr x 80.000 Bisa menjadi dokter kecil
dokter keci
14 Kegiatan UKS/UKGS meningkatkan usaha Siswa/i Lokasi dekat Terlaksananya kegiatan
di SD kesehatan di SD 1 org x 1 SD x 4 kl x 1 hr x 60.000 240,000 UKGS di SD
Lokasi sedang
2 org x 2 SD x 4 kl x 1 hr x 80.000 1,280,000
lokasi jauh
2 org x 2 SD x 4 kl x 1 hr x 100.000 1,600,000
15 Kegiatan UKS/UKGS di meningkatkan usaha 1 org x 1 SLTP x 4 kl x 1 hr x 60.000 240,000
SLTP kesehatan di SLTP
6 PELAYANAN
KESEHATAN
USIA LANJUT
1 Pengadaan alat dan memperlancar proses Dinkes Tersedianya alat dan
bahan pemeriksaan usila kegiatan bahan di posyandu
usila
2 Sosialisasi Usila tingkat meningkatkan pengetahuan Dinkes semua petugas
puskesmas petugas, tentang kegiatan mampu melaksanakan
usila posyandu usila
3 Posyandu Usila Pelayanan kesehatn bagi Usila Lokasi dekat Terlaksananya kegiatan
usia lanjut 1 org x 1 ds x 12 kl x 1 hr x 60.000 720,000 Usila
Lokasi sedang
2 org x 2 ds x 12 kl x 1 hr x 80.000 3,840,000
Lokasi jauh
2 org x 2 ds x 12 kl x 1 hr x 100.000 4,800,000
Lokasi Sulit
2 org x 2 ds x 12 kl x 1 hr x 100.000 4,800,000
4 Skrining Usila di desa 1 org x 2 dsa x 12 kl x 1 hr x 80.000 1,920,000 Terlaksanya skrining usia
lanjut
7 PELAYANAN
KESEHATAN GIZI
MASYARAKAT
1 Pendataan sasaran Agar mendapat data balita Balita Lokasi dekat Semua sasaran terdata
yang rill 1 org x 1 dsa x 1 hri x 2 kl x 60.000 120,000
Lokasi sedang
2 org x 2 ds x 1 hr x 2 kl x 80.000 640,000
Lokasi Jauh
2 org x 2 ds x 1 hr x 2 kl x 100.000 800,000
2 Pelacakan kasus gizi Mendapat balita gizi buru Balita 1 org x 5 ds x 3 kl x 1 hr x 80.000 1,200,000 semua balita gizi buruk
buruk oleh kader yang tidak terdata di data
3 Intervensi gizi buruk Balita gizi buruk mendapat Gizbur 2 org x 13 ssrn x 3 kl x 1 hr x 80.000 6,240,000 semua gizbur
kasus 2011 pelayanan intervensi
 4 Intervensi gizi kurang Balita gizi kurang mendapat Gizikur 2 org x 20 ssrn x 3 kl x 1 hr x 80.000 12,000,000 semua balita gizkur
kasus 2011 pelayanan intervensi
5 Pendistribusian MP-Asi Agar MP-Asi sampai Pengelola Lokasi dekat semua sasaran mendapat
pada sasaran 2 org x 1 ds x 2 kl x 1 hr x 60.000 240,000 MP-ASI
Lokasi sedang
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 640,000
Lokasi jauh
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 100.000 800,000
6 Pemantaun pertumbuhan memantau seluruh Balita Lokasi dekat Semua balita terpantau
balita dan surveilans gizi perkembangan balita 2 org x 1 ds x 2 kl x 1 hr x 60.000 240,000
Lokasi sedang
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 640,000
Lokasi jauh
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 100.000 800,000
7 PMT penyuluhan 1 Paket x 14 posy x 2 kl x 700.000 19,600,000
8 Intervensi bumil KEK Pelayanan bagi bumil KEK Bumil 2 org x 20 ssrn x 3 kl x 1 hr x 80.000 3,200,000 Semua bumil KEK di
kasus 2011 intervensi
9 Pemantauan garam Penggunaan garam masy 2 org x 30 RT x 2 kl x 1 hr x 80.000 9,600,000 semua masyrakat
beryodium di tingkat RT beryodium di desa mengkonsumsi garam
beryodium
10 Pengadaan alat untuk pemeriksaan Dinkes semua garam di desa
tes garam beryodium garam beryodium diperiksa
11 Pemantauan pemberian Bayi tetap mendapatkan Masy 1 org x 14 posy x 12 kl x 1 hr x 40.000 6,720,000 Semua bayi mendapatkan
ASI ekslusi tk posyandu ASI ekslusif ASI ekslusif
12 Pemberdayaan Kadrzi Menjadikan keluarga Masy 2 org x 10 lks x 4 kl x 1 hr x 80.000 6,400,000 Semua Keluarga
sadar gizi sadar gizi
13 Spanduk promosi gizi mempromosikan gizi Dinkes 1 paket x 1 kl x 20 TTU x 30.000
14 Distribusi spanduk ke Spanduk sampai ke lokasi Lokasi dekat Semua spanduk ada
lokasi TTU TTU 2 org x 1 ds x 2 kl x 1 hr x 60.000 240,000 di lokasi TTU
Lokasi sedang
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 640,000
Lokasi jauh
2 org x 2 ds x 2 kl x 1 hr x 100.000 800,000
15 Pendistribusian Vit A untuk Tersedianya Vit A Balita 1 org x 14 posy x 2 kl x 1 hrx 80.000 2,240,000 Semua balita mendapat
bayi dan balita vit A.
16 Pendistribusian Vit A Tersedianya Vit A ibu nifas 1 org x 14 posy x 2 kl x 1 hrx 80.000 2,240,000 Semua ibu nifas mendapat
untuk ibu nifas vit A.
17 Pendistribusian FE untuk Tersedianya FE ibu hamil 1 org x 14 posy x 2 kl x 1 hrx 80.000 2,240,000 Semua ibu hamil mendapat
ibu hamil FE
18 Pelatihan pemantauan Menambah pengetahuan Nakes 2 org x 2 kl x 5 hr x 80.000 1,600,000 meningkatnya
pertumbuhan petugas tentang pengetahuan petugas
pemantauan pertumbuhan tentang pemantauan
pertumbuhan
19 rakontek

20 Validasi data gizi buru agar data lebih akurat 1 bidan 9 org x 6 kl x 1 hr x 60.000 3,240,000 data menjadi akurat
di tingkat puskesms 2 pengelola
21 Penyegaran Kader Menambah pengetahuan Kader 28 org x 1 kl x 2 hri x 80.000 4,480,000 Meningkatnya
kader tentang informasi pengetahuan kader
gizi buru
22 Pengadaan PMT Agar gizi kurang di intervensi balita 1 pkt x 20 ssrn x 2 kl x 300.000 12,000,000 semua gizi kurang di
pemulihan gizkur intervensi
23 Sweeping vit A bagi memberikan vit A pada Balita 2 org 5 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,600,000 balita yang tidak datang
balita balita yang tidak datang posyandu mendapat
posysndu vit A
8 PELAYANAN
KESEHATAN
DASAR,
PENGOBATAN
DAN RUJUKAN
1 Puskesmas keliling mendekatkan pelayanan Masy Lokas sedang Semua masyarakat
kesehatan ke masyarakat 4 org x 7 lks x 12 kl x 1 hr x 60.000 20,160,000 mendapat pelayanan
Lokasi sulit kesehatam
4 org x 3 lks x 12 kl x 1 hr x 80.000 11,520,000
Daerah terpencil
4 org x 2 lks x 12 kl x 1 hr x 100.000 9,600,000
2 Pelayanan petugas masy 2 org x 12 kl x 1 hr x 60,000 1,440,000 Adanya pelayanan
pustu ke posyandu oleh petus polindes ke
posyandu
3 Pelayanan petugas masy 2 org x 12 kl x 1 hr x 60.000 1,440,000 Adanya pelayanan
polindes ke posyandu oleh petus pustu ke
posyandu
4 Perkesmas masy 1 org x 12 kss x 12 kl x 1 hr x 80.000 11,520,000

5 UKGMD meningkatkan derajat Masy 2 org x 5 ds x 4 kl x 1 hr x 80.000 3,200,000 meningkatnay kesehatan

kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
6 Rapat rutin kabupaten menginformasikan 1 Kapus 2 org x 12 kl x 1 hr x 80.000 1,920,000
capaian kinerja puskesmas 2 Dokter
7 Pelayanan kesehatan Nakes 2 org x 50 kss x 1 kl x 1 hri x 80.000 8,000,000
rujukan
8 Pengambilan obat tersedianya obat di Pengelola 2 org x 12 kl x 1 hr x 80.000 1,920,000
ke kabupaten puskesmas
9 Pengataran laporan mengirim data hasil pengelola 2 org x 12 kl x 1 hr x 80.000 1,920,000 semua laporan telah
ke kabupaten capaian puskesmas masuk ke kabupten
10 Honor pengelolaan dan Meningkatkan kinerja pengelola 1 org x 12 kl x 1 hr x 100.000 1,200,000 meningkanya kinerja
penataan obat pengelola obat pengelola obat
11 Bimtek pengelola obat 1 org x 4 lks x 2 kl x 80.000 640,000 Terlaksananya kegiatan
di pustu dan polindes bimtek
9 PENYEHATAN
LINGKUNGAN
DAN PHBS
1 Inspeksi Sanitasi Jamban Mengetahui Cak Jamban semua 2 Org x 2 lksi (15 Rmh) x 5 dsa x 3 kl 7,200,000 2 0rg Semua Jamban, SPAL
Rumah, Jamban, SPAL SPAL dan Rumah Sehat sarana x 1 hr x 80.000 dan Rumah
dan TPS. Di desa Diperiksa
2
Kunjungan Rumah ke 2 kali Agar Semua Rumah dapat 2 org x 5 dsax 3 kl x 1 hr x 80.000 1,200,000 2 org Semua Rumah diperiksa

(Bagi masya yang tidak diperiksa

berada di rumah)
3 Inspeksi SAB Megetahui Jumlah Cakupan Semua 2 org x 2 lks (5 Sarana) x 5 Desa x 3,200,000 2 org Semua Sarana Air Bersih
Penggunaan Sarana Air SAB 2 kl x 1 hr x 80.000 diperiksa
Bersih di desa
4 Perbaikan SAB Meningkatkan Kualitas SAB 10 sarana Meningkatnya Kualitas
sumur gali yang Tidak Fisik sarana air Bersih sarana air bersih yang
memenuhi syarat memenuhi syarat
5 Pembentukan Kelompok Agar Kelompok pemake masy 2 org x 5 ds x 1 kl x 80.000 800,000 2 0rg Senmua SAB menjadi
Pemakai Air air bertanggung jawab tanggung Jawab
atas keberlangsungan masyarakat
sarana
 6 Pengawasan Kualitas Memantau kualitas SAB SAB 2 org x 2 lks x 5 dsa x 2 kl x 1 hr x 3,200,000 2 org Semua SAB Mendapat
SAB oleh nakes agar tetap terjaga 80,000 pengawasan
kualitasnya
7 Kaporisasi air sumur gali Membunuh Kuman/ Bakteri Sumur 2 org x 10 smr x 2 kl x 1 hr x 80.000 3,200,000 2 org Semua Sumur bebas dari
pada air sumur kuman/ bakteri
8 Pemeriksaan Kualitas Mengetahui kandungan air 2 org x 10 smr x 2 kl x 1 hr x 80.000 3,200,000 2 org Semua air diperiksa
air menggunakan metode bakteri dalam air kualitas baktriologi
H2S
9 Pengadan SAB Menambah Jumlah sumur 10 sarana x 2 kl Tersedinya sumber air
Sumur gali Yang Memenuhi bersih yang memenuhi
serta mendekatkan syarat di masyarakat
Akses sumber air bersih
ke masyarakat
10 Perbaikan Jamban Meningkatkan Cak. Jamban 50 jamban x 1kl jamba yang di prbaiki
dan SPAL yang belum Jamba dan SPAL SPAL memenuhi syarat
memenuhi syarat yang memenuhi syarat
11 Penilaian Rumah tangga memotifasi masy utk masy 2 org x 5 lks (10 ruh) x 2 kl x 1 hr 1,600,000 adanya jum;ah rumah
sehat hidup bersih dan sehat x 80.000 tangga sehat
12 Pemeriksaan TTU Meningkatkan Cak. TTU 2 org x 5 desa x 1 kl x 80.000 800,000 Semua TTU di
periksa
13 Pengukuran tingkat mengendalikan vektor TTU 2 org x 5 dsa x 2 kl x 80.000 1,600,000 Semua TTU dan TPM
kepadatan lalat TPM di ukur
14 Pemeriksaan TPM mengetahui layak atau TPM 2 org x 1 TPM x 2 kl x 80.000 320,000 TPM diperiksa
tidak
15 Pengadaan format adanya panduan dalam Semua 1 pkt x 1 kl x 500.000 500,000 Tersedianya Format
pemeriksaan pemeriksaan sarana pemeriksaan SAB, Jamban
SPAL dan Rumah sehat
16 Pegadaan Poster mempermudah dalam Masy 1 paket x 1 kl x 500.000 500,000 Tersedianya poster
penyulhan / liflet tentang menyapaikan pesan-pesan atau liflet
(Malaria, TB Paru, Diare (kesehatan) kepada masya
Ispa, Cacing, Kulit, KIA,
Imunisasi PHBS, dll) yang
berhubungan dengan
kesehatn
17 Pemutran filem kesehatan menyampaikan pesan Masy Transport semua desa terlayani
kesehatan lewat pemutaran 5 org x 5 ds x 1 kl x 2 hr x 100.000 5,000,000 dengan pemutaran film
filem BBM
20 ltr x 5 kl x 2 hr x 4500 900,000
Biaya penginapan
5 org x 5 ds x 1 kl x 2 hr x 100.000 5,000,000
Biaya Makan/minum
5 org x 5 ds x 1 kl x 2 hr x 25.000 1,250,000
18 Penyuluhan Terpadu memberikan informasi masy 2 org x 5 ds x 12 kl x 1 hr x 80.000 9,600,000 terlaksananya kegiatan
di desa kesehatan kepada penyuluhan
masyarakat
19 Pengadaan Stiker masy 100.000 lmbr x 1 kl x 5000 5,000,000 Tersedianya stiker
penyluhan
20 Transport pemasangan desa 2 org x 5 ds x 1 kl x 1 hr x 500.000 5,000,000 adanya stiker di rumah
stiker ke desa penduduk
21 Pembinaan sekolah Membina sekolah menjadi 2 org x 6 sklh x 2 kl x 1 hr x 80.000 1,920,000 semua sekolah
sehat sekolah yang sehat dibina
22 Penyuluhan PHBS di memberikan informasi 1 Siswa 2 org x 6 sklh x 6 kl x 1 hr x 80.000 5,760,000 terlaksananya kegiatan
sekolah kepada guru dan siswa 2 guru penyuluhan di sekolah
tentang PHBS
 23 Pengadaa TPS contih di TTU 5 unit x 1 kl tersedianya TPS di
TTU TTU
24 Kegiatan Jumad bersih menjaga kebersihan Masy Transpor terlaksananya kegiatan
lingkungan desa 2 org x 5 ds x 2 kl x 1 hr x 80.000 2,500,000 jumad bersih di desa
snack
50 org x 2 kl x 1 hr x 25.000 1,600,000
25 Sosialisasi desa siaga menginformasikan masy 2 org x 3 ds x 1 kl x 1 hr x 80.000 480,000 terlaksananya kegiatan
tentang desa siaga di desa sosialisasi
26 SMD menggali SDM yang ada 2 org x 3 lks x 1 kl x 2 hr x 800.000 960,000 terlaksanay kegiatan SMD
di masy agar menjadi didesa
desa yang selalu siap
27 Pembentukan membentuk jejaring 2 org x 3 ds x 1 kl x 2 hr x 80.000 960,000
jejaraing siaga siaga berdasarkan
tugas dan fungsinya
28 Penyegaran Kader menambah pengetahuan kader 3 org x 3 ds x 1 kl x 5 hr x 80.000 3,600,000 Meningkatnya
desa siaga kader tentang desa siaga pengetahuan kader
29 Pengadaan ATK memperlancar kegiatan Dinkes 3 ds x 1 pkt x1 kl x 1.000.000 3,000,000 Tersedianya ATK untuk
desa siaga keperluan desa siaga
30 Evaluasi capaian desa melihat capaian dan masalah 1 kader transpor terlaksananya
siaga per tri wulan masalah selama kegiatan 2 bidan 5 org x 3 dsa x 4 kl x 1 hr x 80.000 4,800,000 kegiatan evaluasi tiap
makan minum triwulan
20 org x 4 kl x 1 hr x 25.000 2,000,000
31 Tindak lanjut klinik mengidentifikasikan penderita 2 org x 5 ksus x 4 kl x 1 hr x 80.000 3. 200.000 terlaksananya kegiatan
sanitasi penyebab masalah tindak lanjut klinik
sanitasi
10 JASA
1 Jasa cleaning 1 org x 12 kl x 700.000 8,400,000
service
2 Jasa bendahara 1 org x 12 kl x 200.000 2,400,000
pembantu pengeluaran
(DAU)
3 Jasa bendahara gakin 1 org x 12 kl x 200.000 2,400,000
dan BOK
4 Konsultasi prog ke 2 org x 12 kl x 1 hr x 80.00 1,920,000
kabupate
5 konsultasi program dari 1 org x 2 pustu x 12 kl x 80.000 1,920,000
pustu ke puskesmas
6 konsultasi program dari 1 org x 2 polindes x 12 kl x 80.000 1,920,000
polindes ke puskesmas
7 Makan minum rapat 23 org x 12 kl x 1 hr x 25,000 6,900,000 tersedianya makmin
rutin saat rapat rutin
8 Jasa pemeliharaan 1 org x 12 kl x 100.000 1,200,000
mikroskop
9 Biaya pemeliharaan 1 org x 12 kl x 100.000 1,200,000
motor
10 jasa sopir 1 org x 12 kl x 200.000 2,400,000
11 biaya perawatan 1 org x 12 kl x 100.000 100,000
inceneratorpuskesmas
11 OPERASIONAL
PUSKESMAS
1 ATK puskesmas 1 pkt x 1 kl x 2.000.000 2,000,000
2 Peralatan pemberih
 dan bahan pemberisih 1 pkt x 1 kl x 1.000.000 1,000,000
3 Pemeliharaan Puskesmas 1 pkt x 1 kl x 3.000.000 3,000,000
12 OPERASIONAL
PUSTU
1 ATK pustu 2 pust x 1 pkt x 1 kl x 1.000.000 2,000,000
2 Peralatan pemberih 2 pust x 1 pkt x 1 kl x 500.000 1,000,000
dan bahan pemberisih
3 Pemeliharaan Pustu 2 pstu x 1 pkt x 1 kl x 1.000.000 2,000,000
13 OPERASIONAL
POLINDES
1 ATK polindes 2 polnd x 1 pkt x 1 kl x 1.000.000 2,000,000
2 Peralatan pemberih 2 polnd x 1 pkt x 1 kl x 500.000 1,000,000
dan bahan pemberisih
3 Pemeliharaan Polindes 2 polnd x 1 pkt x 1 kl x 1.000.000 2,000,000
14 SEKRETARIAT
Sarana 1 Pengadaan Sumur bor 1 unit
Fisik 2 Rehab Berat
puskesmas
3 pembangunan baru 3 unit
mess para medis
4 rehab berat mess 2 unit
paramedis
5 rehab berat rumah 1 unit
dokter
6 Pengurusan sertifikat
tanah puskesmas
7 Perbaikan incenerator 1 unit
8 Pembangunan pagar 1 unit
keliling puskesmas
9 rehab berat pustu 1 unit
praibakul
10 rehab berat polindes 1 unit
matawai amah
11 rehab sedang polindes 1 unit
lailara
Lain-lain
1 Mesin potong 1 unit
rumput
2 tenaga surya 5 unit
3 Pengadaan komputer 2 pkt
4 sofa puskesmas 1 unit
15 Penguatan
Menejemen
Kesehatan
1 Penambahan Tenaga 1 org
Dokter Gigi
2 Penambahan Tenaga 1 org
Farmasi
3 Penambahan Tenaga 1 org
Analis
4 Penambahan Tenaga 1 org
Gizi
FORMAT C : RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

TARG KEBUTUHAN SUMBER DAYA SUMBER DAN

ET INDIKATOR
NO UPAYA YANKES KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SPM KEBERHASILAN APB BO
RINCIAN DANA TOTAL (Rp) ALAT TENAGA JKM
2013 D K

1 IMUNISASI

Bayi, ibu hamil, Termos Semua bayi mendapat

1 Imunisasi Rutin Semua bayi di imunisasi 2 org x 14 posy x 12 bln x 1 hr x 125,000 42,000,000
WUS Vaksin imunisasi

Untuk mendapatkan data yang

2 Pendataan sasaran BIAS Anak SD 2 org x 5 SD x 2 kl x 1 hr x 125,000 2,500,000 ATK Semua siswa SD terdata
akurat

Termos Semua Siswamendapat

3 Pelaksanaan BIAS Agar semua siswa di imunisasi Siswa SD 2 org x 5 SD x 2 kl x 1 hr x 125,000 2,500,000
vaksin imunisasi

Pelaksanaan TT WUS Agar semua siswa SLTP Termos Semua Siswsi mendapat
4 Siswi SLTP 2 org x 5 SMP x 2 kl x 1 hr x 125,000 2,500,000
tingkat SLTP mendapat TT Vaksin TT

Pelaksanaan TT Wus Termos

5 Agar semua WUS mendapat TT WUS 2 org x 14 posy x 1 kl x 1 hr x 125,000 3,500,000 Semua wus mendapat TT
tingkat posyandu Vaksin

Agar bayi yang tidak datang Termos

6 Sweeping Imunisasi Bayi 2 org x 14 posy x 12 kl x 1 hr x 125,000 42,000,000 Semua Bayi terlayani
posyandu terlayani Vaksin

transport kader penggerak ibu hamil, keluarga membawa bayi, ibu

7 1 org x 14 posy x 12 kl x 1 hr x 50,000 8,400,000 Semua bayi diimunisasi
sasaran imunisasi H-1 posy bayinya ke posyandu hamil

Transport pengambilan Meningkatkan ketersediaan Pengelola

8 1 org x 1 lksi x 12 kl x 1 hr x 175,000 2,100,000 termos Tidak kekurangan vaksin
vaksin vaksin di puskesmas program

Monev Program imunisasi

Untuk mengetahui cakupan Pengelola Pencatatan dan pelaporan
9 setiap triwulan ke 1 org x 1 lksi x 4 kl x 2 hr x 175,000 1,400,000
imunisasi desa per triwulan program berjalan dengan baik
kabupaten

honorarium bagi Meningkatkan

Pengelola Meningkatnya
10 pemeliharaan cold chain Perbaikan/pemeliharaan cold 1 org x 1 lksi x 4 kl x 2 hr x 175,000 1,400,000
program pemeliharaan cold chain
rantai dingin chain rantai dingin

11 Pengadaan kendaraan Meningkatkan mobilitas dinkes

roda dua petugas kesehatan
12 Pengadaan minyak agar suhu kulkas tetap dinkes 4,927,500
tanah untuk kebutuhan terjaga
kulkas
13 Pengadaan Termos
vaksine
2 PENCEGAHAN
DAN
PEMBERANTASAN
PENYAKIT
1 Pelacakan Kasus AFP 3,200,000
2 Pelacakan dan masy 3,200,000
penjaringan penderita
pneumonia
3 tindak lanjut kasus Mencari tau penyebab masy 3,200,000 Menurnya Angka
pneumonia masalah kesakitan
4 Pelatihan bagi pemegang Menambah pengetahuan dinkes 400,000 meningkatnya
program pengelola program pengetahuan pemegang
program
5 Jasa transport bagi Memperlancar kegiatan 1 kadr 2,400,000
kader/penderita yang 2 masy
mengantar dahak ke
Puskesmas
6 Penjaringan Suspek Meningkatkan cakupan masy 9,000,000
7 Pengiriman Slide ke pengelo
RPM
8 Fikasi pengelola 4,500,000 Semua Suspek di fiksasi
9 Survey kontak Melacak semua orang yang masy 2,400,000 Agar penderita
kontak dengan penderita mengkonsumsi obat
10 Pemantauan obat betul2 di konsumsi Penderita 1,440,000 Agar penderita
keteraturan minum obat oleh penderita mengkonsumsi obat
sesuai anjuran
11 Penjemputan Sputm pot Meningkatkan penemuan dinkes 2,400,000 Agar semua suspek
BTA positf dapat diperiksa
12 Pengambilan obat Meningkatkan ketersediaan dinkes 7,200,000 Tersedianya Obt
penderita ke puskesmas obat TBC
13 Tindak lanjut penderita Mencari tau penyebab pnderita 1,440,000
positif masalah
14 Pelacakan TB mangkir 1,400,000
15 Pengadaan PMT bagi Pemulihan dinkes 900,000 Tersedianya PMT
penderita TB pemulihan
16 Pelacakan Kasus diare Menemukan Penderita masy 2,400,000 Semua kasus diare
terdetksi
17 Tindak lanjut klinik Pemutusan mata rantai pnderta 2,400,000 Tidak terjadi KLB
sanitasi
18 Pembentukan Posko Penanganan secara dini 1 kader Semua Kasus diare
oralit didesa pada penderita oleh kader 2 masy ditangani lebih dini
19 Pelacakan kasus masy 1,600,000 Meningkatnya penemuan
kusta kasus baru
20 Tindak lanjut hasil Penderita 1,600,000 Menurunya jumlah
pelacakan positif penderita kusta
21 Pelatihan MTBS Pusk

22 MBS-MFT Masy

23 Pemeriksaan Kontak Masy 1,600,000 Menurunya ankga

kesakitan malaria
24 Pengadaan RDT
 25 Pengadaan Mikroskop

26 Pemeriksaan sediaan petugas 560,000 Semua sediaan darah

darah malaria LAB diperiksa

27 Pengadaan Kelambu 1 pendertia Semua penderita dan

2 bumil dan ibu hamil mendapat
kelambu
28 distribusi kelambu 1 penderita Sararan menggunakan
2 bumil kelambu
29 Survey pemakaian Masy 2,400,000 tercata jumalh
kelambu pemakaian kelambu
didesa
30 Follow Up penderita Penderita 2,400,000
malaria falcifarum
31 Supervisi malari Bides 960,000
32 pengantaran slide ke Dinkes 320,000
kabupaten
33 Survey Jentik Desa 2,400,000 Semua temapt
peridukannyamuk di
survey
34 Pemberantasan sarang Desa 2,400,000
nyamuk
35 Abatesasi Masy 2,400,000

36 Pelacaka dan Masy 1,600,000 Penderita baru di

penjaringan penderita ketahui
filaria
37 Tindak lanjut klinik Pndrita 1,600,000 Semua penderita
sanitasi penderita di tindak lanjuti
filaria
3 PENELENGGARAAN
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI
DAN
PENANGGULANGAN
KLB
1 Penambahan Desa masy Semua desa menjadi
siaga desa siaga

2 Surveilans Epid 1,200,000 Meningkatnya cakupan

penemuan kasus
3 Pelatiahn tenaga untuk 3,000,000 meningkatnya
penangana kasus KLB pengetahuan petugas
untuk penanganan
Kasus KLB
4 Pelacakan kasus 2,000,000 Meningkatnya
surveilans berbasis KLB penemuan desa surveilans
berbasis KLB
4 KIA DAN KB
1 Pendataan dan Masy Semua data KIA
pemetaan sasaran 240,000 diperoleh

640,000

800,000
2 Transport penemuan kader 1,000,000 Semua bumil baru
bumil baru oleh dukun di temukan
dan kader
3 Pengadaan alat tes dinkes 1,000,000 Semua sasaran di tes
kehamilan
4 Kunjungan Rumah bagi bumil 1,600,000 Semua bumil terlayani
bumil yang tidak datang
ANC

5 Kemitraan bidan dukun dukun Adanya kerja sama

bidan 1,800,000 yang baik antara
bidan dan dukun
1,120,000

1,500,000
6 Evalusi program KIA Menilai kinerja bidan Bidan 672,000 Peningkatan kinerja
setiap bulan bidan
7 Pengusulan tenaga bidan Dinkes
bagi desa yang belum BKD
ada bidan
8 Supervisi sporif 800,000
9 Pembagian stiker P4K agar semua ibu hamil Bumil 1,000,000
mendapatkan stiker
10 Kunjunga H-7 Meningkatka cakupan Bumil 8,000,000
pelayanan KIA
11 Pengadaan perlengkapan 1 Bumil
ibu dan bayi 2 bayi

12 Transport bumil yang Membantu bumil yang bumil 5,000,000

bersalin di faskes yang bersalin di faskes yang
memadai memadai
13 Transport pengantaran 5,000,000
bumil untuk bersalin
di faskes yang memadai
14 ANC oleh bidan puskes Meningkatkan cakupan Bumil 8,000,000 Semua bumil mendapat
ke desa yang pelayanan
tidak ada bidan
(praibakul)
15 Biaya makan minum 1 Bidan 1,500,000 Tersedianya makan
petugas pada saat obs 2 Perawat minum bagi petugas
bumil inpartu
14 Konseling Bumil Memberi bimbingan kepad Bumil 1,000,000
bumil
15 Jasa pertolongan Meingkatkan motifasi Bidan 35,000,000 Semua persalinan di
persalinan oleh bidan kerja bidan tolong bidan
 16 Penyegaran APN Menurunkan AKI dan AKB Dinkes Meningkatnya
penanganan obsterti serta meningkatkan 1,140,000 pengetahuan bidan dalam
komplikasi, neo komplksi ketrampilan bidan penanganan bsterti
240,000 koplikasi dan neo kmplk

1,000,000
17 Kunjungan bumil 8,000,000 Semua bumil resti
resti mendapat pelayanan
18 Kunjungan Rumah
secara teratur
19 Tindakan Pra rujukan Menurunkan AKI dan AKB 1 Bumil 5,000,000 menikatnya tindakan
2 Bufas pra rujukan
3 Neonatal
(resti)
20 Pengadaan Format Mempermudah tegakan Dinkes 1,000,000 tersedianya format MTBS
MTBS diagnosa
21 Kunjugan Nifas resti Meningkatkan cakupan ibu nifas 4,000,000 Meningkatnya kunjungan
nifas resti nifas resti
22 penyegaran sistem Meningkatkan sistem Dinkes 160,000 sistem pencatatan dan
pencatatan dan pencatatan dan pelaporan pelapran berjalan
pelaporan lancar.
23 Kunjungan rumah Bayi 8,000,000 Semua bayi di kunjungi
untuk kunjungan
bayi
24 Konseling KB Menjelaskan tentang Masy 3,000,000
KB
5 PELAYANAN
KESEHATAN ANAK
PRA SEKOLAH DAN
USIA SEKOLAH
1 Pelatihan tenaga untuk Meningkatkan Pengetahuan Pengelola 400,000 Meningktnya
DDTK Petugas tentang DDTK pengetahuan petugas
2 Pengadaan APE DDTK 2,000,000
3 Pelacakan DDTK di 720,000 semua bayi terdetksi
puskesmas
4 Pengadaan alat DDTK
5 Pemeriksaan DDTK anak 3,200,000 Semua anak diposyandu
di posyandu mendapat pelayanan
6 Pemeriksaan DDTK anak 960,000 Semua anak di TK
pra sekolah di TK mendapat pelayanan
7 Lomba balita sehat Memotifasi ibu untuk Masy
memantau pertumbuhan 2,520,000
dan perkembangan anaknya
400,000

1,250,000

2,000,000
8 Penjaringan kesehatan Siswa SD Semua siswa terjaring
di Sekolah dasar 600,000

320,000
400,000
 9 Penjaringan kesehatan Siswa SLTP 60,000
di SLTP
10 Pembinaan sekolah membina sekolah agar 5 SD Semua SD menjadi
contoh menjadi sekolah contoh 600,000 sekolah contoh

320,000

400,000
11 Pertemua koordinasi UKS
dan kesehatn remaja
tingkat kecamatan
12 Pelatihan guru UKS Menjadikan guru UKS Guru Bisa menjadi guru UKS
13 Pelatihan dokter kecil melatih siswa menjadi siswa Bisa menjadi dokter kecil
dokter keci
14 Kegiatan UKS/UKGS meningkatkan usaha Siswa/i Terlaksananya kegiatan
di SD kesehatan di SD 240,000 UKGS di SD

1,280,000

1,600,000
15 Kegiatan UKS/UKGS di meningkatkan usaha 240,000
SLTP kesehatan di SLTP
6 PELAYANAN
KESEHATAN
USIA LANJUT
1 Pengadaan alat dan memperlancar proses Dinkes Tersedianya alat dan
bahan pemeriksaan usila kegiatan bahan di posyandu
usila
2 Sosialisasi Usila tingkat meningkatkan pengetahuan Dinkes semua petugas
puskesmas petugas, tentang kegiatan mampu melaksanakan
usila posyandu usila
3 Posyandu Usila Pelayanan kesehatn bagi Usila Terlaksananya kegiatan
usia lanjut 720,000 Usila

3,840,000

4,800,000

4,800,000
4 Skrining Usila di desa 1,920,000 Terlaksanya skrining usia
lanjut
7 PELAYANAN
KESEHATAN GIZI
MASYARAKAT
1 Pendataan sasaran Agar mendapat data balita Balita Semua sasaran terdata
yang rill 120,000

640,000

800,000
2 Pelacakan kasus gizi Mendapat balita gizi buru Balita 1,200,000 semua balita gizi buruk
buruk oleh kader yang tidak terdata di data
3 Intervensi gizi buruk Balita gizi buruk mendapat Gizbur 6,240,000 semua gizbur
kasus 2011 pelayanan intervensi
4 Intervensi gizi kurang Balita gizi kurang mendapat Gizikur 12,000,000 semua balita gizkur
kasus 2011 pelayanan intervensi
5 Pendistribusian MP-Asi Agar MP-Asi sampai Pengelola semua sasaran mendapat
pada sasaran 240,000 MP-ASI

640,000

800,000
6 Pemantaun pertumbuhan memantau seluruh Balita Semua balita terpantau
balita dan surveilans gizi perkembangan balita 240,000

640,000

800,000
7 PMT penyuluhan 19,600,000
8 Intervensi bumil KEK Pelayanan bagi bumil KEK Bumil 3,200,000 Semua bumil KEK di
kasus 2011 intervensi
9 Pemantauan garam Penggunaan garam masy 9,600,000 semua masyrakat
beryodium di tingkat RT beryodium di desa mengkonsumsi garam
beryodium
10 Pengadaan alat untuk pemeriksaan Dinkes semua garam di desa
tes garam beryodium garam beryodium diperiksa
11 Pemantauan pemberian Bayi tetap mendapatkan Masy 6,720,000 Semua bayi mendapatkan
ASI ekslusi tk posyandu ASI ekslusif ASI ekslusif
12 Pemberdayaan Kadrzi Menjadikan keluarga Masy 6,400,000 Semua Keluarga
sadar gizi sadar gizi
13 Spanduk promosi gizi mempromosikan gizi Dinkes
14 Distribusi spanduk ke Spanduk sampai ke lokasi Semua spanduk ada
lokasi TTU TTU 240,000 di lokasi TTU

640,000

800,000
15 Pendistribusian Vit A untuk Tersedianya Vit A Balita 2,240,000 Semua balita mendapat
bayi dan balita vit A.
16 Pendistribusian Vit A Tersedianya Vit A ibu nifas 2,240,000 Semua ibu nifas mendapat
untuk ibu nifas vit A.
17 Pendistribusian FE untuk Tersedianya FE ibu hamil 2,240,000 Semua ibu hamil mendapat
ibu hamil FE
18 Pelatihan pemantauan Menambah pengetahuan Nakes 1,600,000 meningkatnya
pertumbuhan petugas tentang pengetahuan petugas
pemantauan pertumbuhan tentang pemantauan
pertumbuhan
19 rakontek

20 Validasi data gizi buru agar data lebih akurat 1 bidan 3,240,000 data menjadi akurat
di tingkat puskesms 2 pengelola
21 Penyegaran Kader Menambah pengetahuan Kader 4,480,000 Meningkatnya
kader tentang informasi pengetahuan kader
gizi buru
22 Pengadaan PMT Agar gizi kurang di intervensi balita 12,000,000 semua gizi kurang di
pemulihan gizkur intervensi
23 Sweeping vit A bagi memberikan vit A pada Balita 1,600,000 balita yang tidak datang
balita balita yang tidak datang posyandu mendapat
posysndu vit A
8 PELAYANAN
KESEHATAN
DASAR,
PENGOBATAN
DAN RUJUKAN
1 Puskesmas keliling mendekatkan pelayanan Masy Semua masyarakat
kesehatan ke masyarakat 20,160,000 mendapat pelayanan
kesehatam
11,520,000

9,600,000
2 Pelayanan petugas masy 1,440,000 Adanya pelayanan
pustu ke posyandu oleh petus polindes ke
posyandu
3 Pelayanan petugas masy 1,440,000 Adanya pelayanan
polindes ke posyandu oleh petus pustu ke
posyandu
4 Perkesmas masy 11,520,000

5 UKGMD meningkatkan derajat Masy 3,200,000 meningkatnay kesehatan

kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
6 Rapat rutin kabupaten menginformasikan 1 Kapus 1,920,000
capaian kinerja puskesmas 2 Dokter
7 Pelayanan kesehatan Nakes 8,000,000
rujukan
8 Pengambilan obat tersedianya obat di Pengelola 1,920,000
ke kabupaten puskesmas
9 Pengataran laporan mengirim data hasil pengelola 1,920,000 semua laporan telah
ke kabupaten capaian puskesmas masuk ke kabupten
10 Honor pengelolaan dan Meningkatkan kinerja pengelola 1,200,000 meningkanya kinerja
penataan obat pengelola obat pengelola obat
11 Bimtek pengelola obat 640,000 Terlaksananya kegiatan
di pustu dan polindes bimtek
9 PENYEHATAN
LINGKUNGAN
DAN PHBS
1 Inspeksi Sanitasi Jamban Mengetahui Cak Jamban semua 7,200,000 2 0rg Semua Jamban, SPAL
Rumah, Jamban, SPAL SPAL dan Rumah Sehat sarana dan Rumah
dan TPS. Di desa Diperiksa
2
Kunjungan Rumah ke 2 kali Agar Semua Rumah dapat 1,200,000 2 org Semua Rumah diperiksa

(Bagi masya yang tidak diperiksa

berada di rumah)
3 Inspeksi SAB Megetahui Jumlah Cakupan Semua 3,200,000 2 org Semua Sarana Air Bersih
Penggunaan Sarana Air SAB diperiksa
Bersih di desa
4 Perbaikan SAB Meningkatkan Kualitas SAB Meningkatnya Kualitas
sumur gali yang Tidak Fisik sarana air Bersih sarana air bersih yang
memenuhi syarat memenuhi syarat
5 Pembentukan Kelompok Agar Kelompok pemake masy 800,000 2 0rg Senmua SAB menjadi
Pemakai Air air bertanggung jawab tanggung Jawab
atas keberlangsungan masyarakat
sarana
6 Pengawasan Kualitas Memantau kualitas SAB SAB 3,200,000 2 org Semua SAB Mendapat
SAB oleh nakes agar tetap terjaga pengawasan
kualitasnya
7 Kaporisasi air sumur gali Membunuh Kuman/ Bakteri Sumur 3,200,000 2 org Semua Sumur bebas dari
pada air sumur kuman/ bakteri
8 Pemeriksaan Kualitas Mengetahui kandungan air 3,200,000 2 org Semua air diperiksa
air menggunakan metode bakteri dalam air kualitas baktriologi
H2S
9 Pengadan SAB Menambah Jumlah sumur Tersedinya sumber air
Sumur gali Yang Memenuhi bersih yang memenuhi
serta mendekatkan syarat di masyarakat
Akses sumber air bersih
ke masyarakat
10 Perbaikan Jamban Meningkatkan Cak. Jamban jamba yang di prbaiki
dan SPAL yang belum Jamba dan SPAL SPAL memenuhi syarat
memenuhi syarat yang memenuhi syarat
11 Penilaian Rumah tangga memotifasi masy utk masy 1,600,000 adanya jum;ah rumah
sehat hidup bersih dan sehat tangga sehat
12 Pemeriksaan TTU Meningkatkan Cak. TTU 800,000 Semua TTU di
periksa
13 Pengukuran tingkat mengendalikan vektor TTU 1,600,000 Semua TTU dan TPM
kepadatan lalat TPM di ukur
14 Pemeriksaan TPM mengetahui layak atau TPM 320,000 TPM diperiksa
tidak
15 Pengadaan format adanya panduan dalam Semua 500,000 Tersedianya Format
pemeriksaan pemeriksaan sarana pemeriksaan SAB, Jamban
SPAL dan Rumah sehat
16 Pegadaan Poster mempermudah dalam Masy 500,000 Tersedianya poster
penyulhan / liflet tentang menyapaikan pesan-pesan atau liflet
(Malaria, TB Paru, Diare (kesehatan) kepada masya
Ispa, Cacing, Kulit, KIA,
Imunisasi PHBS, dll) yang
berhubungan dengan
kesehatn
17 Pemutran filem kesehatan menyampaikan pesan Masy semua desa terlayani
kesehatan lewat pemutaran 5,000,000 dengan pemutaran film
filem
900,000

5,000,000

1,250,000
18 Penyuluhan Terpadu memberikan informasi masy 9,600,000 terlaksananya kegiatan
di desa kesehatan kepada penyuluhan
masyarakat
19 Pengadaan Stiker masy 5,000,000 Tersedianya stiker
penyluhan
20 Transport pemasangan desa 5,000,000 adanya stiker di rumah
stiker ke desa penduduk
21 Pembinaan sekolah Membina sekolah menjadi 1,920,000 semua sekolah
sehat sekolah yang sehat dibina
22 Penyuluhan PHBS di memberikan informasi 1 Siswa 5,760,000 terlaksananya kegiatan
sekolah kepada guru dan siswa 2 guru penyuluhan di sekolah
tentang PHBS
 23 Pengadaa TPS contih di TTU tersedianya TPS di
TTU TTU
24 Kegiatan Jumad bersih menjaga kebersihan Masy terlaksananya kegiatan
lingkungan desa 2,500,000 jumad bersih di desa

1,600,000
25 Sosialisasi desa siaga menginformasikan masy 480,000 terlaksananya kegiatan
tentang desa siaga di desa sosialisasi
26 SMD menggali SDM yang ada 960,000 terlaksanay kegiatan SMD
di masy agar menjadi didesa
desa yang selalu siap
27 Pembentukan membentuk jejaring 960,000
jejaraing siaga siaga berdasarkan
tugas dan fungsinya
28 Penyegaran Kader menambah pengetahuan kader 3,600,000 Meningkatnya
desa siaga kader tentang desa siaga pengetahuan kader
29 Pengadaan ATK memperlancar kegiatan Dinkes 3,000,000 Tersedianya ATK untuk
desa siaga keperluan desa siaga
30 Evaluasi capaian desa melihat capaian dan masalah 1 kader terlaksananya
siaga per tri wulan masalah selama kegiatan 2 bidan 4,800,000 kegiatan evaluasi tiap
triwulan
2,000,000
31 Tindak lanjut klinik mengidentifikasikan penderita 3. 200.000 terlaksananya kegiatan
sanitasi penyebab masalah tindak lanjut klinik
sanitasi
10 JASA
1 Jasa cleaning 8,400,000
service
2 Jasa bendahara 2,400,000
pembantu pengeluaran
(DAU)
3 Jasa bendahara gakin 2,400,000
dan BOK
4 Konsultasi prog ke 1,920,000
kabupate
5 konsultasi program dari 1,920,000
pustu ke puskesmas
6 konsultasi program dari 1,920,000
polindes ke puskesmas
7 Makan minum rapat 6,900,000 tersedianya makmin
rutin saat rapat rutin
8 Jasa pemeliharaan 1,200,000
mikroskop
9 Biaya pemeliharaan 1,200,000
motor
10 jasa sopir 2,400,000
11 biaya perawatan 100,000
inceneratorpuskesmas
11 OPERASIONAL
PUSKESMAS
1 ATK puskesmas 2,000,000
2 Peralatan pemberih
 dan bahan pemberisih 1,000,000
3 Pemeliharaan Puskesmas 3,000,000
12 OPERASIONAL
PUSTU
1 ATK pustu 2,000,000
2 Peralatan pemberih 1,000,000
dan bahan pemberisih
3 Pemeliharaan Pustu 2,000,000
13 OPERASIONAL
POLINDES
1 ATK polindes 2,000,000
2 Peralatan pemberih 1,000,000
dan bahan pemberisih
3 Pemeliharaan Polindes 2,000,000
14 SEKRETARIAT
Sarana 1 Pengadaan Sumur bor
Fisik 2 Rehab Berat
puskesmas
3 pembangunan baru
mess para medis
4 rehab berat mess
paramedis
5 rehab berat rumah
dokter
6 Pengurusan sertifikat
tanah puskesmas
7 Perbaikan incenerator
8 Pembangunan pagar
keliling puskesmas
9 rehab berat pustu
praibakul
10 rehab berat polindes
matawai amah
11 rehab sedang polindes
lailara
Lain-lain
1 Mesin potong
rumput
2 tenaga surya
3 Pengadaan komputer
4 sofa puskesmas
15 Penguatan
Menejemen
Kesehatan
1 Penambahan Tenaga
Dokter Gigi
2 Penambahan Tenaga
Farmasi
3 Penambahan Tenaga
Analis
4 Penambahan Tenaga
Gizi
BER DANA

PNP AIPM AD
M NH D