DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

PUSKESMAS PESANTREN II
KOTA KEDIRI
JL. CENDANA NO. 30 TELP. (0354) 689055 KEDIRI
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Sebelum menandatangani surat pernyataan ini, saya :

Nama : ........................................................... ( L / P )
Alamat : ...........................................................
No. Rekam Medis : ...........................................................
Telah mendapatkan informasi tentang hal-hal berikut ini :

a. Hak Pasien :
1) Hak untuk memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di puskesmas.
2) Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart, bermutu, aman, nyaman, adil,
jujur dan manusiawi.
3) Hak atas rahasia pribadi dan kepentingan privasi pasien.
4) Hak mendapat penjelasan dan informasi tentang penyakit yang diderita, tindakan medis yang
akan dilakukan, dan informasi kesehatan.
5) Hak meminta konsultasi medis.
6) Hak untuk memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan medis yang akan dilakukan,
7) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternatif
tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
8) Hak didampingi oleh keluarga.
9) Hak untuk mengajukan pengaduan, saran, kritik, dan keluhan yang berkaitan dengan
pelayanan.
b. Kewajiban Pasien :
1) Melengkapi persyaratan administrasi : kartu identitas dan kartu berobat.
2) Mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh manajemen Puskesmas Pesantren II.
3) Mengikuti alur pelayanan puskesmas.
4) Memberikan informasi yang diminta oleh petugas dengan sebenar benarnya.
5) Mematuhi nasehat dan terapi yang diberikan oleh petugas.
6) Membayar biaya pengobatan sesuai tarif retribusi yang telah ditetapkan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi hak dan kewajiban sebagai
pasien di Puskesmas Pesantren II dan telah memahaminya.

Kediri, .......................... 20.........

Petugas, Yang memberi pernyataan,

........................................... ...........................................
( Nama Terang ) ( Nama Terang )