Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Petarukan
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala Puskesmas Petarukan NIP. 19740913 200701 1 009
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Aris Munandar
Kepala Puskesmas Petarukan NIP. 19740913 200701 1 009
DAFTAR TILIK
TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah:
1 Manajemen/petugas menerima asupan dari masyarakat
tentang kinerja pelayanan
2 Manajemen/petugas mencatat asupan dari
masyarakat/pihak terkait
3 Manajemen/petugas membahas asupan dan melakukan
skrining asupan yang bisa digunakan dalam perbaikan
kinerja pelayanan
4 Manajemen/petugas mempertimbangkan dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja pelayanan
5 Manajemen/petugas melakukan perbaikan kinerja
pelayanan sebagai tindak lanjut
CR:..% Petarukan,
Auditor Pelaksana
..