SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mira Rahayu

Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 15 Agustus 1993

Pendidikan : DIII Gizi

Alamat : Kp. Cigembor, RT.013 RW.004,

Desa Cintawangi, Kecamatan

Karangnunggal, Kabupaten Tasikmalaya,

Provinsi Jawa Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang terlibat dalam riset lain.
2. Tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama pengumpulan data.
3. Bersedia ditempatkan dimanapun.
4. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 5 Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Mira Rahayu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah

ini :

Nama : Mira Rahayu

Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 15 Agustus 1993

Pendidikan : DIII Gizi

Alamat : Kp. Cigembor, RT.013 RW.004,

Desa Cintawangi, Kecamatan

Karangnunggal, Kabupaten Tasikmalaya,

Provinsi Jawa Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

saya:
1. Tidak sedang hamil.
2. Tidak sedang masa nifas.
3. Bersedia mengikuti kegiatan sampai selesai dan tidak meninggalkan
lapangan selama pengumpulan data berlansung.
4. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan
pengumpulan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan
pelaksanaan yang telah diikuti.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 02 Maret 2016

Yang membuat pernyataan,

Mira Rahayu