PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt. Menkeu Tgl. 30 4 74

No. B 296 / MK / 1 / 4 / 1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / /SPRINT/PKM-SBY/I/2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Ka. UPT Puskesmas Sumberjaya

2. Nama Pegawai yang diperintah : Nita Yulita

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : Pengatur IIIc

b. J a b a t a n : Pengelola Program Kesehatan olahraga
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4. Maksud perjalanan dinas : Melakukan Kegiatan Pembinaan kelompok senam

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Sumberjaya

b. Tempat tujuan : Pekon Sukajaya
Sindang Pagar

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 2(Dua) Hari

b. Tanggal berangkat : 10 dan 11 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali : 10 dan 11 Agustus 2017
8. PENGIKUT : NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1) Miharti Pengatur II

9. Pembebanan Mata Anggaran : a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lampung Barat

b. Mata Anggaran :

10. K e t e r a n g a n :

Tembusan disampaikan kepada :

DIKELUARKAN DI : Sumberjaya
1. PADA TANGGAL : 4 Agustus 2017
2.
3.

YETTY SUSANTI,S.ST
NIP. 197403102006042018
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sumberjaya
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Pekon Sukajaya
Pada tanggal : 10 dan 11 Agustus 2017

( YETTY SUSANTI, S.ST )

NIP. 197403102006042018

II. Tiba di : Pekon Sukajaya Berangkat Dari : Pekon Sukajaya

Pada tanggal : 10 Agustus 2017 Ke : UPT Puskesmas Sumberjaya
Kepada : Peratin Sukajaya Pada tanggal : 10 Agustus 2017
Kepada : Peratin Sukajaya

( ) ( )

III. Tiba di :Pekon Sukajaya Berangkat Dari :Peratin Sukajaya

Pada tanggal :11 Januari 2017 Ke :UPT.Puskesmas Sumberjaya
Pada tanggal :11 Januari 2017
Kepada :Peratin Sukajaya Kepada :Peratin Sukajaya

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepada : Pada tanggal :
Kepada :

( ) ( )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sumberjaya tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
(Tempat Kembali) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah,

( YETTY SUSANTI, S.ST ) ( YETTY SUSANTI, S.ST )

NIP. 197403102006042018 NIP. 197403102006042018

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaarawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabi;la Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (pasal 15 dan 16
peraturan pemerintah) No. ............................................Tgl..............................