CLINICAL PATHWAYS ...

LOGO RS SMF ..
:
NOMOR REKAM MEDIS :
Nama Pasien : Berat Badan
Umur : ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas

...................................................... ....................................... ...........................................

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Ruang Rawat
Diagnosis:
a Penyakit Utama :

b Penyakit Penyerta :
1
2

c Komplikasi
1
2
3

Gejala dan tanda
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Konsultasi
1 ......................................
2 ......................................

Pemeriksaan Penunjang:
 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
1
2
3

Assesmen penunjang
..

Tindakan
1
2
Obat-obatan
1
2
3
4
5

Nutrisi :
a
b
Pendidikan/ Rencana Pemulangan:
1
2

Hasil (Outcome):
1
2
3
4
5

Varians:

..
J
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X ICD-X
.. Utama TYPHOID FEVER
Nama Perawat (Tim) .
Penyerta
.. .
Nama Pelaksana Verifikasi .
.. Komplikasi .
 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Komplikasi
.

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
CLINICAL PATHWAYS ...
SMF ..

NOMOR REKAM MEDIS :

: ........ kg
: ........ cm
: 7 hari

Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp

Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Rp.

Hari Sakit: Hari Sakit:
 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Rp.
Hari Sakit: Hari Sakit:
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Jumlah Biaya Rp.

Jenis Tindakan ICD 9-CM
..
..
..
..
..
 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Rp.
Hari Sakit: Hari Sakit:
..
 CLINICAL PATHWAY DISFAGIA
LOGO RS SMF THT
No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Berat Badan

Umur : Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas

...................................................... 3

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan PPJP

Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
DISFAGIA o o o o o
b Penyakit Penyerta :
1
2

c Komplikasi
1
2
3

Gejala dan tanda Petugas : DPJP.
1 Nyeri telan
2 Menelan terasa tersumbat
3 Perpanjangan waktu menelan
4 Tersedak/ batuk pd saat makan
5
6
7
8
9

Konsultasi Petugas : DPJP

1 Penyakit Dalam o o o o
2 Neurologi o o o

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP

1 Hb, lekosit, trpmbosit, Ht, CT, BT o
2 GDS, SGOT, SGPT. o
3 Ureum, Creatinin o
 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan PPJP

4 ESOFAGOSKOPI atau o
5 Esofagogram o
6 EKG o
7
Assesmen penunjang Petugas:DPJP
..

Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan

1 Infus o o o o o
2 injeksi o o o o o
Obat-obatan Petugas : DPJP
1 Tergantung penyebab o o o o o
2 Ceftriaxon 2x1 gr vial 10 o o o o o
3 Methilpred 2x125 mg amp 10 o o o o o
4 ketorolac 3x30mg vial 15 o o o o o
5 Ranitidin 2 x 1 ampul inj 10 vial o o o o o
6 Abocath o
7 Infus set o
8 Water for inj 25 ml 1cc o o o o o
Nutrisi : Petugas : gizi
a diet halus/ cair o o
b
 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan PPJP

Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP

1 diet halus/CAIR o
2 Istirahat o
3
Varians:

..
Administrasi

Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X ICD-X

.. Utama
Nama Perawat (Tim) .
Penyerta
.. .
Nama Pelaksana Verifikasi .
.. Komplikasi .
.

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
CLINICAL PATHWAY DISFAGIA
SMF THT

: ........ kg
: ........ cm
: ... hari

Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp

Rp.
 Jumlah Biaya
Jenis Tindakan ICD 9-CM
..
..
..
..
..
..
 CLINICAL PATHWAYS PPOK
Logo RS SMF PARU

Nama Pasien : Berat Badan : ........ kg

Umur : ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ........ cm
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 10 hari

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp)
...................................................... ....................................... ...........................................
.. .........

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Aktivitas Pelayanan PPJP
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
PPOK o
b Penyakit Penyerta :
.................................................
................................................
c Komplikasi
1 - Gagal Napas
2 - CPCD
3 - Pneumothorax
4 - Edema Paru

Gejala dan tanda Petugas : DPJP

1 - Sesak o o o o o
2 - Batuk o o
3 - Panas o o
4 - Malaise o o o o o
5 ................................................

Konsultasi Petugas : DPJP

1 Jantung o
2 Penyakit Dalam o
3 .
 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Aktivitas Pelayanan PPJP
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : DPJP
1 Foto Thorax
2 Faal Paru
3 ECG
4 Analisa Gas Darah
5 DL
6 GDA
7 Kultur Sputum
8 ..

Assesmen penunjang Petugas : DPJP

....
....
....
Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan
1 IVFD
2 Pasang Monitor saturasi
3 Pasang WSD
4 Ventilator
5 .
6 ..
7 ..

Obat-obatan Petugas : DPJP

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rehabilitasi Medik : Petugas : SpRM

1
 Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Aktivitas Pelayanan PPJP
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
2

Nutrisi : Petugas : Gizi

1 Diit TKTP o o o o o o o
2
Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP
1 Berhenti merokok o
2 Olahraga rutin o
3 Diet TKTP o
4 Istirahat o
5

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

1 Sesak berkurang
2 Batuk berkurang o
3 Tidak panas o

Varians:
.

Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis T

.. Utama PPOK

Nama Perawat (Tim) .
Penyerta
.. .

Nama Pelaksana Verifikasi .

.. Komplikasi .

.

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
CLINICAL PATHWAYS PPOK
SMF PARU

Biaya (Rp
..

Hari Rawat 8 Hari Rawat 9 Hari Rawat 10

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Rp.

Rp.
Rp.
Hari Rawat 8 Hari Rawat 9 Hari Rawat 10

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
 Hari Rawat 8 Hari Rawat 9 Hari Rawat 10

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Rp.

Rp.

o o o

Rp. -
Jenis Tindakan ICD 9-CM

 CLINICAL PATHWAYS INFARK MIOKARD AKUT
SMF JANTUNG
:
No. Rekam Medis:

Nama Pasien : Berat Badan : ........ kg

Umur : ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ........ cm
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 6 hari

Riwayat Alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp
.. ....................................... ........................................... ..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Rp. ###
Aktivitas Pelayanan
PPJP Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
INFARK MIOKARD AKUT o
b Penyakit Penyerta :


c Komplikasi
1 Aritmia
2 Gagal jantung
3 Henti Jantung
4 Syok kardiogenik

Gejala dan tanda Petugas : DPJP

1 Nyeri dada o o
2 Sesak nafas o o
3
4

Konsultasi Petugas : DPJP

1 Rehabilitasi Medik o
2 .

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP

1 Rp. ###
2 Rp. ###
3 Rp. ###
4 Rp. ###
5 Rp. ###
6 Rp. ###
7 Rp. ###
8 Rp. ###
9
Assesmen Pemeriksaan Penunja Petugas: DPJP
1 ..................................
2 .................................

Tindakan Petugas: yang melakukan tindakan

1 IVFD o Rp. ###
2 Trombolitik o Rp. ###
3 Injeksi

Obat-obatan Petugas : DPJP

1 Aspirin 300 mg Rp. ###
2 Aspirin 1x 100 mg Rp. ###
3 Clopidogrel 300 mg Rp. ###
4 Clopidogrel 1x100 mg Rp. ###
5 Nitrat 3x 5-10 mg Rp. ###
6 Morphine 1 mg
7 Statin 1x 20 mg Rp. ###
8 Diazepam 0-0-1(5mg) Rp. ###
9 Laxadin 3x 1 C Rp. ###
10 streptase1,5 juta Unit Rp. ###
11 Arixtra 2,5 mg Rp. ###
Bisoprolol 1x1,25 mg / 2,5
12
mg / 5 mg
13 Amodlipin 5 mg / 10 mg
Captopril 3x 6,25 mg /
14
12,5mg / 25 mg

Rehabilitasi Medik Petugas : DPJP

1
2 ..

Nutrisi : Petugas : Gizi

1

Pendidikan/ Rencana PemulanganPetugas : DPJP

1 tanda dan gejala IMA o
2 Komplikasi o
3 Rencana Rehabilitasi o
4 Pencegahan sekunder o
5 Kontrol di poliklinik o
6

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

1 Nyeri dada hilang
2 Sesak hilang
3

Varians:


Jumlah Biaya Rp. 6,665,543
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan ICD 9-CM
.. Utama IMA
Nama Perawat (Tim)
Penyerta
..
Nama Pelaksana Verifikasi
.. Komplikasi

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan