Mojokerto

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pengalaman PTT

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
Pekerjaan :
Mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan .untuk memberikan Surat
Keterangan Pengalaman PTT guna melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis
.. di Fakultas Kedokteran Universitas
.Periode .
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

..