CONTOH SURAT LAMARAN

SEBAGAI PEGAWAI NON PNS

RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO TAHUN 2016

Purworejo,....Februari 2017 *)
Lampiran : Lembar Kepada
Perihal : Lamaran Sebagai Pegawai Non PNS Yth : DIREKTUR RSUD Dr. TJITROWARDOJO
RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo PURWOREJO
Tahun 2017 Cq. KETUA TIM PENGADAAN PEGAWAI
NON PNS
di _
PURWOREJO

Memperhatikan surat dari Ketua Tim Seleksi Pengadaan Pegawai Non PNS RSUD Dr. Tjitrowardojo
Purworejo Tahun 2017 Nomor : 810/291/2017 tanggal 01 Januari 2017 perihal Pengumuman Pengadaan
Pegawai Non PNS RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Tahun 2017 bersama ini dengan hormat kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama Lengkap : ..
b. Jenis Kelamin : ..
c. Pendidikan : ..
d. Tempat / Tanggal lahir : ..
e. Alamat lengkap : ..
f. Nomor telpon rumah dan atau HP : ..

Mengajukan permohonan sebagai pegawai Non PNS RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Tahun 2017, untuk
jenis formasi :

Nama Formasi : .. (diisi sesuai jenis formasi yang diminati)

Kualifikasi Pendidikan : .. (diisi sesuai kualifikasi pendidikan Pelamar)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai

berikut :
a. Pas foto ukuran 4x6 berwarna sejumlah 2 lembar dan ditulis nama pada sebaliknya;
b. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
c. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan diperbesar 200 %.
d. Curiculum Vitae ( daftar riwayat hidup ) dan ditanda tangani peserta.
e. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak POLRI yang masih
berlaku (Asli atau Fotocopy yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang);
f. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat yang di tanda tangani oleh Dokter Pemerintah
sekurang kurangnya 1 (satu) bulan terakhir.
g. Fotocopy Surat tanda Registrasi (STR) (bagi tenaga kesehatan).
h. Fotocopy Sertifikat ATLS/ACLS (bagi formasi dokter), PPGD / BTCLS (bagi formasi perawat) atau
PPGDON/APN ( bagi formasi Bidan) yang masih berlaku.
i. Surat Pernyataan bermaterai.
j. Fotocopy sertifikat atau surat pengalaman kerja (jika ada)
k. Fotocopy sertifikat kursus/diklat/pelatihan sesuai bidang (jika ada)

Demikian surat lamaran ini kami buat, besar harapan kami untuk bisa bergabung dengan
RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo dalam memberikan pelayanan yang baik dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
MATERAI
Rp. 6.000,-
NAMA LENGKAP

Keterangan : *) diisi tanggal pada saat mengajukan lamaran

1
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat tangal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor HP :
Nama Formasi :

Berkaitan dengan Pengadaan Pegawai Non PNS RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Tahun 2017
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer,
atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif
lainnya;

5. Tidak sedang terikat pekerjaan dengan instansi lain.

6. Sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan serta tidak
akan menuntut penyesuaian ijazah atau penyesuaian jabatan;
7. Bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan gugur, apabila dikemudian hari terbukti bahwa
dokumen yang saya sampaikan ternyata tidak sah atau tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

.................., .................. 2017 *)

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
Rp. 6.000,-

Nama Terang

Keterangan : *) diisi tanggal pada saat mengajukan lamaran

2
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Tempat dan Tanggal Lahir : ..
Agama : ..
Alamat : ..
: .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus
seleksi dalam Pengadaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil RSUD Dr. Tjitrowardojo
Purworejo Tahun 2017, saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

..., ... 2017

Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp. 6.000,-

( .. )