Kode Koordinat GPS

Nama Nama PIC

Kode RS Kode RS Alamat No Telp & No PIC
Kelas RS Nama RS Pimpinan pelayanan Pelayanan Propinsi Kabupaten /Kota Kepemilikan
(Kemenkes) (BPJSK) Faskes Email RS Lattitude Longitude
Faskes RS

3173014 0901R000 A RS Pesona DKI Jakarta Jakarta Pusat

Dr Jelita JL Irigasi JL Irigasi
Tangerang (021)555555 Tangerang (021)555555 Swasta
MARS
3173014 0901R001 B RS Cantik DKI Jakarta Jakarta Pusat
Dr Jelita JL Irigasi JL Irigasi
Tangerang (021)555555 Tangerang (021)555555 Swasta
MARS
3173014 0901R002 C RS Ramah DKI Jakarta Jakarta Pusat
Dr Jelita JL Irigasi JL Irigasi
Tangerang (021)555555 Tangerang (021)555555 Swasta
MARS
contoh

3173014 0901R001 D RS Bersih DKI Jakarta Jakarta Pusat

Dr Jelita JL Irigasi JL Irigasi
Tangerang (021)555555 Tangerang (021)555555 Swasta
MARS

petunjuk pengisian
kolom
A Disi dengan nomor kode kemenkes
B Diisi dengan kode faskes drari aplikasi referensi online
C diisi dengan kelas RS ( A/B/C/D)
D diisi nama Faskes
E diisi nama pimpinan/Direktur faskes
F diisi Alamat Faskes
G diisi Telp & Email
H diisi dengan nama PIC RS yang menangani pelayanan, administrasi serta keluhan
I diisi dengan nomor kontak PIC RS yang menangani pelayanan, administrasi serta keluhan
J diisi Propinsi
K diisi Kabupaten /Kota
L diisi koordinat lokasi faskes
M diisi koordinat lokasi faskes
N diisi jenis kepemilikan faskes sesuai yang tertera dalam surat ijin operasional atau dokumen pendukung lainnya
O diisi dengan Nomor Surat Izin RS operasional
P diisi Masa berlaku Surat Izin operasional (mulai -akhir )
Q disi Nomor Surat Penetapan Kelas RS, bagi RS kelas B,C dan D ,surat ijin operasional sekaligus surat penetapan kelas
R diisi Nomor NPWP Badan
S diisi dengan nomor Sertifikat akreditasi bila telah ditetapkan atau tersedia
T diisi dengan jenis Sertifikat akreditasi bila telah ditetapkan/ada
U diisi "ya" jika penanganan limbah diolah sendiri , disi "tidak" jika ditangani pihak lain/KSO
V diisi "ya" jika penanganan limbah diolah sendiri , disi "tidak" jika ditangani pihak lain/KSO
W diisi " ya" jika ruang pendaftaran memiliki kapasitas pasien menunggu sebanyak <50 orang
 Kode Koordinat GPS

Nama Nama PIC

Kode RS Kode RS Alamat No Telp & No PIC
Kelas RS Nama RS Pimpinan pelayanan Pelayanan Propinsi Kabupaten /Kota Kepemilikan
(Kemenkes) (BPJSK) Faskes Email RS Lattitude Longitude
Faskes RS

X diisi " ya" jika ruang pendaftaran memiliki kapasitas pasien menunggu sebanyak 50-100 orang
Y diisi " ya" jika ruang pendaftaran memiliki kapasitas pasien menunggu sebanyak >100 orang
Z diisi " ya" jika memiliki sistem antrian manual , diisi "tidak " jika memiliki sistem antrian elektronik
AA diisi " ya" jika memiliki sistem antrian manual , diisi "tidak " jika memiliki sistem antrian elektronik
AB diisi " ya" jika memiliki Dasboard ketersediaan tempat tidur secara manual , diisi "tidak " jika memiliki Dasboard ketersediaan tempat tidur secara elektronik
AC diisi " ya" jika memiliki Dasboard ketersediaan tempat tidur secara manual , diisi "tidak " jika memiliki Dasboard ketersediaan tempat tidur secara elektronik
AD diisi " ya" jika tersedia Sistem Informasi RS , diisi "tidak " jika tidak memiliki Sistem Informasi RS
AE diisi " ya" jika tersedia Sistem Informasi RS computerized , diisi "tidak " jika tidak memiliki Sistem Informasi RS atau manual
AF diisi " ya" jika tersedia Electronic Medical Record , diisi "tidak " jika tidak memiliki Electronic Medical Record
AG diisi " ya" jika tersedia Electronic Medical Record , diisi "tidak " jika tidak memiliki Electronic Medical Record
AH diisi sesuai jumlah bed VVIP di RS (penamaan /pengkategorian kelas VVIP sesuai yang disepakati dengan pihak RS )
AI diisi sesuai jumlah bed VIP di RS (penamaan /pengkategorian kelas VIP sesuai yang disepakati dengan pihak RS )
AJ diisi sesuai jumlah bed KELAS I di RS (penamaan /pengkategorian kelas I sesuai yang disepakati dengan pihak RS )
AK diisi sesuai jumlah bed KELAS II di RS (penamaan /pengkategorian kelas II sesuai yang disepakati dengan pihak RS )
AL diisi sesuai jumlah bed KELAS III di RS (penamaan /pengkategorian kelas III sesuai yang disepakati dengan pihak RS )
AM jelas
AN jelas
AO jelas
AP jelas
AQ jelas
AR jelas
AS jelas
AT jelas
AU jelas
AV jelas
AW jelas
AX jelas
AY diisi dengan jumlah mesin HD yang ada dan berfungsi
AZ diisi dengan tanda centang bila tidak tersedia mesin HD
BA diisi "ya" jika mesin HD dikelola mandiri , diisi "tidak" jika mesin HD ditangani oleh pihak ke 3/sewa/KSO
BB diisi "ya" jika mesin HD dikelola mandiri , diisi "tidak" jika mesin HD ditangani oleh pihak ke 3/sewa/KSO
BC diisi DENGAN TANDA CENTANG BILA TIDAK TERSEDIA PELAYANAN CATHLAB
BD diisi "ya" jika cathlab dikelola mandiri , diisi "tidak" jika cathlab ditangani oleh pihak ke 3/sewa/KSO
BE diisi "ya" jika cathlab dikelola mandiri , diisi "tidak" jika cathlab ditangani oleh pihak ke 3/sewa/KSO
BF jelas
BG jelas
BH jelas
BI jelas
BJ jelas
 Sertifikat akreditasi Penanganan Limbah R. Pendaftaran Sistem Antrian
Nomor Surat Izin RS Masa berlaku Surat Nomor Surat Nomor
Izin operasional Penetapan
operasional Kelas RS NPWP Badan
(TMT-TAT)
Nomor Jenis Sendiri KSO <50 50-100 >100 Manual

RS1234567 Dinkes1234 123919191 333333 Madya tidak ya Tidak Ya tidak Ya

RS1234567 Dinkes1234 123919191 333333 Madya tidak ya Tidak Ya tidak Ya

RS1234567 Dinkes1234 123919191 333333 Madya tidak ya Tidak Ya tidak Ya

RS1234567 Dinkes1234 123919191 333333 Madya tidak ya Tidak Ya tidak Ya

istem Antrian Dasboard ketersediaan tempat tidur Sistem Informasi RS Electronic Medical Record Jumlah Bed Jumlah Bed

Elektronik Manual Elektronik ada tidak ada tidak VVIP VIP

tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak

tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak

tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak

tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak

Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed

I II III Ventilator ICU PICU NICU ICCU HCU

Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Jumlah Bed Pelayanan HD

Jumlah Mesin HD Tidak ada Mandiri

IGD Perinatalogi R. Operasi R. Bersalin R. Isolas K. Operasi
 Jumlah Dokter Jumlah Dokter Gigi Jumlah Apoteker Jumlah Perawat Jumlah Bidan
Pelayanan Cathlab Umum Umum

KSO Tidak ada Mandiri KSO

tidak kso
 Jenis
Kode RS Kode RS KELAS RS Nama RS Pelayanan
(Kemenkes) (BPJSK) Jenis Spesialis Bidang Jenis Subspesialis
Medis

contoh

3173014 0901R001 RS Pesona Pelayanan Umum Umum -

A Medik

Gigi Umum -

Pelayanan PENYAKIT DALAM Umum Penyakit Dalam

Medik PENYAKIT DALAM Subspesialis Alergi-Immunologi Klinik
Spesialis Dasar
PENYAKIT DALAM Subspesialis Gastroenterologi-Hepatologi
PENYAKIT DALAM Subspesialis Geriatri
PENYAKIT DALAM Subspesialis Ginjal-Hipertensi
PENYAKIT DALAM Subspesialis Hematologi - Onkologi Medik
PENYAKIT DALAM Subspesialis Hepatologi
PENYAKIT DALAM Subspesialis Endokrin-Metabolik-Diabetes
PENYAKIT DALAM Subspesialis Psikosomatik
PENYAKIT DALAM Subspesialis Pulmonologi
PENYAKIT DALAM Subspesialis Reumatologi
PENYAKIT DALAM Subspesialis Penyakit Tropik-Infeksi
PENYAKIT DALAM Subspesialis Kardiovaskular
BEDAH Umum
BEDAH Subspesialis Bedah Onkologi
BEDAH Subspesialis Bedah Digestif
OBGYN Umum
OBGYN Subspesialis fetomaternal
OBGYN Subspesialis onkologi ginekologi
OBGYN Subspesialis uroginekologi rekontruski
OBGYN Subspesialis obstetri ginekologi sosial
OBGYN Subspesialis endokrinologi
OBGYN Subspesialis fertilitas
ANAK Umum
ANAK Subspesialis Anak Alergi Imunologi
ANAK Subspesialis Anak Endokrinologi
ANAK Subspesialis Anak Gastro-Hepatologi
ANAK Subspesialis Anak Hematologi Onkologi
ANAK Subspesialis Anak Infeksi & Pediatri Tropis
ANAK Subspesialis Anak Kardiologi
ANAK Subspesialis Anak Nefrologi
ANAK Subspesialis Anak Neurologi
 Jenis
Kode RS Kode RS KELAS RS Nama RS Pelayanan
(Kemenkes) (BPJSK) Jenis Spesialis Bidang Jenis Subspesialis
Medis

ANAK Subspesialis Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik

ANAK Subspesialis Pediatri Gawat Darurat
ANAK Subspesialis Pencitraan Anak
ANAK Subspesialis Perinatologi
ANAK Subspesialis Respirologi Anak
ANAK Subspesialis Tumbuh Kembang Ped. Sosial
ANAK Subspesialis Kesehatan Remaja
Pelayanan
Spesialis ANASTESI Umum
Penunjang
Medik ANASTESI Subspesialis Intensive care/ICU
ANASTESI Subspesialis Anestesi kardiovaskuler
ANASTESI Subspesialis Manajemen nyeri
ANASTESI Subspesialis Anestesi regional dan intervensi
ANASTESI Subspesialis Neuroanestesi
ANASTESI Subspesialis Anestesi pediatri
ANASTESI Subspesialis Anestesi obstetri
RADIOLOGI Umum Radiologi
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Thoraks
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Muskuloskeletal
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Tr Urinariusgenitalia
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Tr Digestivus
RADIOLOGI Subspesialis Neuroradiologi
RADIOLOGI Subspesialis Pencitraan Payudara/womans imag
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi intervensional kardiovask
RADIOLOGI Subspesialis Pencitraan kepala leher
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi pediatrik
RADIOLOGI Subspesialis Kedokteran nuklir
RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Onkologi
REHABILITASI MEDIK Umum
Patologi Klinik
Patologi Anatomi
Pelayanan MedikMata
THT-KL Umum
THT-KL Subspesialis Otologi
THT-KL Subspesialis Neurotologi
THT-KL Subspesialis Rinologi
THT-KL Subspesialis Laringo-Faringologi
THT-KL Subspesialis Onkologi Kepala Leher
THT-KL Subspesialis Plastik Rekonstruksi
 Jenis
Kode RS Kode RS KELAS RS Nama RS Pelayanan
(Kemenkes) (BPJSK) Jenis Spesialis Bidang Jenis Subspesialis
Medis

THT-KL Subspesialis Bronkoesofagologi

THT-KL Subspesialis Alergi Imunologi
THT-KL Subspesialis THT Komunitas
SARAF Umum
SARAF Subspesialis Serebrovaskular, Neurosonologi, da
SARAF Subspesialis Neurotrauma
SARAF Subspesialis Neuroinfeksi
SARAF Subspesialis Neuroinfeksi dan Imunologi
SARAF Subspesialis Epilepsi
SARAF Subspesialis Neurofisiologi Klinis
SARAF Subspesialis Neuromuskular, Saraf Perifer
SARAF Subspesialis Neurobehaviour, MD, Neurogeriatri,
SARAF Subspesialis Neuro-oftalmologi dan Neuro-otolo
SARAF Subspesialis Neuro-intensif
SARAF Subspesialis Neuropediatri dan Neurokomunitas
UROLOGI Umum Urologi
JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Umum
BEDAH ANAK Umum
BEDAH TULANG Bedah Tulang
BEDAH SARAF Bedah Saraf
Orthopedi
PARU Umum
PARU Umum
PARU Umum
PARU Umum
PARU Umum
PARU Subspesialis Infeksi
PARU Subspesialis Onkologi Toraks
PARU Subspesialis Asma dan PPOK
PARU Subspesialis Pulmonologi Intervensi dan Gawat
PARU Subspesialis Faal Paru Klinik
PARU Subspesialis Paru Kerja dan Lingkungan
PARU Subspesialis Imunologik klinik
BTKV Umum
BEDAH PLASTIK Umum Bedah Plastik
BEDAH PLASTIK Subspesialis Burn (Luka Bakar)
BEDAH PLASTIK Subspesialis Micro Surgery
BEDAH PLASTIK Subspesialis Kraniofasial (KKF)
BEDAH PLASTIK Subspesialis Hand (bedah tangan)
BEDAH PLASTIK Subspesialis Genitalia Eksterna
 Jenis
Kode RS Kode RS KELAS RS Nama RS Pelayanan
(Kemenkes) (BPJSK) Jenis Spesialis Bidang Jenis Subspesialis
Medis

BEDAH PLASTIK Subspesialis Rekontruksi dan Estetik

KULIT KELAMIN Umum
JIWA Umum
FORENSIK Umum
GIGI BEDAH MULUT Umum
GIGI PERIODONTI Umum
GIGI ORTHODONTI Umum
GIGI PRSOSTHODONTI Umum
GIGI PENYAKIT MULUT Umum
GIGI ENDODONSI Umum
GIGI PEDODONTIS Umum
GIGI RADIOLOGI Umum
PARASITOLOGI UMUM Umum
MIKROBIOLOGI KLINIK Umum
KEDOKTERAN PENERBANGAN Umum
KEDOKTERAN KELAUTAN Umum
KEDOKTERAN NUKLIR Umum
KEDOKTERAN OKUPASI Umum
GIZI KLINIK Umum
FARMAKOLOGI KLINIK Umum
ANDROLOGI Umum
KEDOKTERAAN OLAHRAGA Umum
AKUPUNTUR MEDIK Umum

petunjuk pengisian
A Disi dengan nomor kode kemenkes
B Diisi dengan kode faskes drari aplikasi referensi online
C diisi dengan kelas RS ( A/B/C/D)
D diisi nama Faskes
E TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
F TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
G TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
H TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
I TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
J TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
K TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
L TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
M TIDAK PERLU DIISI/ ABAIKAN SAJA
N diisi dengan nama dokter. Jika tersedia ada beberapa dokter maka didapat ditambahkan ke bawah per nama dokter , begitu juga bila ada 1 dokter dengan beberapa jam praktek maka ditambahkan keb
O diisi dengan hari praktek dokter. Jika tersedia ada beberapa dokter maka didapat ditanbahkan ke bawah per nana dokter , begitu juga bila ada 1 dokter dengan beberapa hari praktek naka ditanbahkan
 Jenis
Kode RS Kode RS KELAS RS Nama RS Pelayanan
(Kemenkes) (BPJSK) Jenis Spesialis Bidang Jenis Subspesialis
Medis

Q diisi dengan NIK per masing - masing dokter

R diisi dengan nomor SIP
S disini masa berlaku ( TMT-TAT)
catatan jika di RS terdapat spesialis dan sub spesialis yang tidak terdapat pada kolom F-L , maka dapat ditambahkan di row paling bawah disertai warna highlight kuning
Deskripsi GELAR PERSATUAN DESKRIPSI

Dokter umum IDI Dokter umum

Dokter Gigi Umum PDGI Dokter Gigi Umum

Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Umum Penyakit Dalam SpPD PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Alergi-Immunologi Klinik Sp.PD-KAI PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Gastroenterologi-HepatolSp.PD-KGEH PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Geriatri Sp.PD-KGer PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Ginjal-Hipertensi Sp.PD-KGH PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Hematologi - Onkologi MeSp.PD-KHOMPAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Hepatologi Sp.PD-KH PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Endokrin-Metabolik-DiabSp.PD-KEMDPAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Psikosomatik Sp.PD-KPsi PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Pulmonologi Sp.PD-KP PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Reumatologi Sp.PD-KR PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Penyakit Tropik-Infeksi Sp.PD-KPTI PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis PENYAKIT DALAM Subspesialis Kardiovaskular Sp.PD-KKV PAPDI Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH Umum SpB PABI Persatuan Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH Subspesialis Bedah Onkologi SpB(K)Onk IKABI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH Subspesialis Bedah Digestif SpB(K)KBD IKABI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia
DOKTER SPESIALIS OBGYN Umum SpOG POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis fetomaternal SpOG(K) POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis onkologi ginekologi SpOG(K) POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis uroginekologi rekontruski SpOG(K) POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis obstetri ginekologi sosial SpOG(K) POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis endokrinologi SpOG(K) POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis OBGYN Subspesialis fertilitas SpOG(K) POGI Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Umum SpA IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Alergi Imunologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Endokrinologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Gastro-Hepatologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Hematologi Onkologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Infeksi & Pediatri Tropis SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Kardiologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Nefrologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Neurologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Deskripsi GELAR PERSATUAN DESKRIPSI

Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Anak Nutrisi & Penyakit Metabolik SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Pediatri Gawat Darurat SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Pencitraan Anak SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Perinatologi SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Respirologi Anak SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Tumbuh Kembang Ped. Sosial SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Dokter Spesialis ANAK Subspesialis Kesehatan Remaja SpA(K) IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Dokter Spesialis ANASTESI Umum SpAn PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Intensive care/ICU Sp.An-KIC PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi kardiovaskuler Sp.An-KAKV PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Manajemen nyeri Sp.An-KMN PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi regional dan intervensi Sp.An-KAR PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Neuroanestesi Sp.An-KNA PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi pediatri Sp.An-KAP PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis ANASTESI Subspesialis Anestesi obstetri Sp.An-KAO PERDATIN Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Umum Radiologi Sp.Rad PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Thoraks Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Muskuloskeletal Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Tr Urinariusgenitalia Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Tr Digestivus Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Neuroradiologi Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Pencitraan Payudara/womans i Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi intervensional kardio Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Pencitraan kepala leher Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi pediatrik Sp.Rad(K) PDSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Kedokteran nuklir Sp.Rad(K) PKNI Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia
Dokter Spesialis RADIOLOGI Subspesialis Radiologi Onkologi Sp.Rad(K)OnPORI Perhimpunan Onkologi Radiasi Indonesia
Dokter Spesialis REHABILITASI MEDIK Umum SpRM PERDOSRI Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia

Dokter Spesialis THT-KL Umum SpTHT-KL PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Otologi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Neurotologi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Rinologi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Laringo-Faringologi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Onkologi Kepala Leher SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Plastik Rekonstruksi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Deskripsi GELAR PERSATUAN DESKRIPSI

Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Bronkoesofagologi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis Alergi Imunologi SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis THT-KL Subspesialis THT Komunitas SpTHT-KL(K) PERHATI-KL Perhimpunan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Umum SpS PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Serebrovaskular, Neurosonologi, danSpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neurotrauma SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuroinfeksi SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuroinfeksi dan Imunologi SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Epilepsi SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neurofisiologi Klinis SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuromuskular, Saraf Perifer SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neurobehaviour, MD, Neurogeriatri, SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuro-oftalmologi dan Neuro-otologSpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuro-intensif SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis SARAF Subspesialis Neuropediatri dan Neurokomunitasi SpS(K) PERDOSSI Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
Dokter Spesialis UROLOGI Umum Urologi SpU IAUI Ikatan Ahli Urologi Indonesia
Dokter Spesialis JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Umum SpJP PERKI Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH ANAK Umum SpBA PERBANI Persatuan Dokter Spesialis Bedah Anak Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH TULANG Bedah Tulang SpOT PABOI Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi & Traumatologi Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH SARAF Bedah Saraf SpBS PERSPEBSI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia

DOKTER SPESIALIS PARU Umum SpP PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Umum SpP
DOKTER SPESIALIS PARU Umum SpP
DOKTER SPESIALIS PARU Umum SpP
DOKTER SPESIALIS PARU Umum SpP
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Infeksi SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Onkologi Toraks SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Asma dan PPOK SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Pulmonologi Intervensi dan Gawat SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Faal Paru Klinik SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Paru Kerja dan Lingkungan SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
DOKTER SPESIALIS PARU Subspesialis Imunologik klinik SpP(K) PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Dokter Spesialis BTKV Umum SpBTKV HBTKVI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Umum Bedah Plastik SpBP PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Subspesialis Burn (Luka Bakar) SpBP PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Subspesialis Micro Surgery SpBP PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Subspesialis Kraniofasial (KKF) SpBP PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Subspesialis Hand (bedah tangan) SpBP PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Subspesialis Genitalia Eksterna SpBP PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
 Deskripsi GELAR PERSATUAN DESKRIPSI

Dokter Spesialis BEDAH PLASTIK Subspesialis Rekontruksi dan Estetik SpBP(K) RE PERAPI Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Plastik Indonesia
Dokter Spesialis KULIT KELAMIN Umum SpKK PERDOSKI Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia
Dokter Spesialis JIWA Umum SpKJ PDKJI Perhimpunan Dokter Kesehatan Jiwa Indonesia
Dokter Spesialis FORENSIK Umum SpF PDFI Perhimpunan Dokter Forensik Indonesia
Dokter Spesialis GIGI BEDAH MULUT Umum SpBM
Dokter Spesialis GIGI PERIODONTI Umum SpPerio
Dokter Spesialis GIGI ORTHODONTI Umum SpOrt
Dokter Spesialis GIGI PRSOSTHODONTI Umum SpPros
Dokter Spesialis GIGI PENYAKIT MULUT Umum SpPM
Dokter Spesialis GIGI ENDODONSI Umum SpKG
Dokter Spesialis GIGI PEDODONTIS Umum SpKGA
Dokter Spesialis GIGI RADIOLOGI Umum SpRKG
Dokter Spesialis PARASITOLOGI UMUM Umum Sp.Par PDS PARKI Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Indonesia
Dokter Spesialis MIKROBIOLOGI KLINIK Umum SpMK PAMKI Perhimpunan Ahli Mikrobiologi Klinik Indonesia
Dokter Spesialis KEDOKTERAN PENERBANGAN Umum SpKP Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Penerbangan Indonesia
Dokter Spesialis KEDOKTERAN KELAUTAN Umum SpKL PERDOKLA Perhimpunan Kedokteran Kelautan
Dokter Spesialis KEDOKTERAN NUKLIR Umum SpKN PKNI Perhimpunan Kedokteran Nuklir Indonesia
Dokter Spesialis KEDOKTERAN OKUPASI Umum SpOK PERDOKI Perhimpunan Dokter Okupasi Indonesia
Dokter Spesialis GIZI KLINIK Umum SpGK DGKI Perhimpunan Dokter Gizi Klinik Indonesia
Dokter Spesialis FARMAKOLOGI KLINIK Umum SpFK PERDAFKI Perhimpunan Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Indonesia
Dokter Spesialis ANDROLOGI Umum SpAnd PERSANDI Perhimpunan Dokter Spesialis Andrologi Indonesi
Dokter Spesialis KEDOKTERAAN OLAHRAGA Umum SpKO PDSKO Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Olahraga
Dokter Spesialis AKUPUNTUR MEDIK Umum Sp.AK PDAI PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS AKUPUNKTUR MEDIK INDONESIA

bila ada 1 dokter dengan beberapa jam praktek maka ditambahkan kebawah
juga bila ada 1 dokter dengan beberapa hari praktek naka ditanbahkan kebawah
 Deskripsi GELAR PERSATUAN DESKRIPSI

kuning
Nama (Contoh) Hari Praktek Jam Praktek NIK Nomor SIP Masa Berlaku
SIP

dr arif Senin-Jumat 08.00-13.00 AAA56789100 12345678910 25 Juli 2019

Nama (Contoh) Hari Praktek Jam Praktek NIK Nomor SIP Masa Berlaku
SIP
Nama (Contoh) Hari Praktek Jam Praktek NIK Nomor SIP Masa Berlaku
SIP
Nama (Contoh) Hari Praktek Jam Praktek NIK Nomor SIP Masa Berlaku
SIP
 Kantor Cabang KELAS RS
Kode RS Kode RS
Nama RS MRI Sialografi
(Kemenkes) (BPJSK) Radiografi CT Scan Kepala Dakriosistografi USG (Doppler)
Kepala (kelenjar
konvensional leher (kelenjar air mata) daerah leher
leher liur)
contoh
Sumedang A 3173014 0901R000 RS Pesona

petujuk pengisian
Kolom
A diisi dengan nama KC

B diisi dengan kelas RS ( A/B/C/D)

C Disi dengan nomor kode kemenkes

D Diisi dengan kode faskes drari aplikasi referensi online

E diisi nama Faskes

F-BV Diisi dengan tanda centang "" bila terdapat pemeriksaan tersebut di RS , diisi tanda strip "-" bila tidak terdapat pemeriksaan tersebuh di RS
 MRI otak
dan
Dakriosistografi PANORA Dental X- CT Scan sumsum Myelogra
MR Myelography USG otak Angiografi Arteriografi Venografi Limfografi
(kelenjar air mata) MIC Ray fi
tulang
belakang
 Jenis
Biopsi
Embolisasi Infusi sitostatika terpimpin Echocardi Mamografi USG (Doppler) MRI Radiografi CT Scan USG
Duktulografi
transarterial transarterial (Guiding ografi payudara payudara konvensional toraks pleura
biopsy)
 Jenis Pemeriksaan Penunjang
Radiografi konvensional CT CT/MRI Appendic Fistulogra Follow
Barium meal Barium enema Cholangiorafi T-
(termasuk abdomen BNO/3 Lopografi Fistulografi kolonosko ERCP traktus
/ colon in loop tube digestivus ografi fi through
posisi) pi
 Micturati Uretrogra USG
Sialografi Retrograd Uretrosist ng Cysto fi/Uretrog (Doppler) USG
Oesophag Urografi /antegrad ografi/Sist Urethrogr
HSG OMD APG RPG Rectografi (kelenjar BNO IVP intravena
ografi rafi traktus (Doppler)
liur) pyelografi ografi aphy bipolar urinarius testis
(MCU)
 USG / Skintigrafi
MRI USG Skintigrafi Skintigrafi
CT/MR MRI Radiografi jaringan Doppler tulang Skintigrafi paru
Genitogra urograph genitalia konvensio CT Scan lunak, Bone ginjal Limfoskin Skintigrafi
(Bone
fi tulang sendi dan scan sendi & scan, (GFR, tigrafi tiroid hepatobili (perfusi-
y interna nal 3 ar
jaringan ERPF) ventilasi)
tulang fase)
lunak
 HEMATOLOGI
umum Coombs'
Activated
Kantor Kode RS Kode RS CD 4 Cell CD 4 Cell Direct
KELAS RS Nama RS Partial Blood
ABO Group Thrombo Antithro
Cabang (Kemenkes) (BPJSK) count , count , Anti
Smear Blood screening
and Rh Type plastin mbin III confirma Human
(Blood Viscosity test 1
(AT III) tion test 3 Globulin (
Time Film) subset subsets IgG & C3c
(APTT)
Contoh )
SumedangA 3173014 0901R000 RS Pesona

petujuk pengisian
Kolom
A diisi dengan nama KC

B diisi dengan kelas RS ( A/B/C/D)

C Disi dengan nomor kode kemenkes

D Diisi dengan kode faskes drari aplikasi referensi online

E diisi nama Faskes

F-EK Diisi dengan tanda centang "" bila terdapat pemeriksaan tersebut di RS , diisi tanda strip "-" bila tidak terdapat pemeriksaan tersebuh di RS
 Erythrocy Fibrinoge Haemogl
te n Glucose-6 obin
Glucose-6 Phosphat
Sediment Degradati Analysis
Coombs' Phosphat
ation on e Panel Haptoglo
Indirect e
Eosinophi Rate Product Full Blood Dehydrog Haemogl ( Hb
Anti Dehydrog enase bin (Intra
D-dimer, l Count, (ESR), (FDP ), Folate/Fol Count obin Electroph
Human see FDP see IgE Ferritin Fibrinogen see D- enase Vascular
ic acid (FBC), 5 (G6PD), (G6PD) electroph oresis, Hemolysi
Globulin total dimer Dif neonatal, oresis FBC,
(IgG & quantitati quantitati s)
see Hyperfibri Blood
C3c) on (U/g
CRP nolysis on (U/g film, HbH
Hb)
quantitati secunder Hb) inclusion
ve DIC body)
 Thalasse
HbH, see mia panel
Hb
HbA2, HbF, see Platelet (Hb
electroph
see HbA2 HbA2 & Aggregati Electroph Transferri Trombote
oresis/Hb Prothrom
& HbF HbF Iron Plasma on (ADP oresis, Thrombin
bine Time Reticuloc Transferri n
HPLC: e Time TIBC Saturatio s / PT
INR /
screening screening (Fe/SI) Viscosity 0,5/2,5u yte FBC, n
Thalasse ( PT ) (TT)
,HPLC ,HPLC M,Coll,Ep Blood n
mia &Hb
method method i) film, SI,
pathi TIBC,
screening Ferritin )
 KIMIA KLINIK
Carbon
Acid Adiponec Ammonia Amylase Apolipopr Apolipopr Creatinin Creatinin
Calcium (CO2) / Chloride Cholinest
Dioxide
Vitamin Phosphat e
(NH3) pancreati otein A1 otein B Calcium erase e ,eGFR Clearance
B12 tin Ion (Cl)
ase c Bicarbona (CHE) MDRD Test (CCT)
te
 Low-
Cystatin Low- Density IMMUNO
C, eGFR Density Lipoprote SEROLOG
Haemogl Lipoprote in,small I
obin Lipoprote Magnesiu Phosphat Potassiu Sodium Amoebias Anti
Glycated A1c,glycat in,small dense Lipase in (a) / pH is Chikungu
Albumin dense ( Indirect m e (PO4) m (K) (Na)
ed Lp(a) Serology nya IgM
( Direct sd-LDL) -
(HbA1c) sd-LDL), LDL /
mg/dL ApoB
ratio
 Anti Anti
Helicobac Anti Human
ter IgG Anti Human
(CIM),Chil Human Immunod Immunod Anti MCV,
dren/Adul Immunod eficiency eficiency Anti
Anti Anti specific Anti Streptolys
Virus
Chlamydi Chlamydi Anti Anti Anti Anti Anti t PPV eficiency Virus Antibody markers Mycoplas in O
a a Dengue Dengue Dengue Dengue Dengue 89% Virus Antibody (Anti for ma (ASO),kad
Trachoma Trachoma IgG ELISA IgM ELISA IgG IgM IgG,IgM against Antibody (Anti HIV) HIV)1&2 Rheumat pneumon ar
tis IgG tis IgM conserve DUO oid iae IgM (IU/mL)
Ag's : (Anti Ultra, CombFir Arthritis
m test:
Vac,Cag,u HIV) (p24 Ag & Western
rease sub Ab) Blot
unit
 IgE IgE
Anti- C- IgE specific, specific, IgE
Cyclic C- C- Reactive Helicobac IgE Atopic IgE South IgE Respirato beef clams, specific
Citrulinat Reactive Reactive Protein,Hi Dengue Gamma ter pylori panel (21 East Asia Pediatric ry / meat, sea fish, cow milk,
ed Protein Protein gh NS1 cuisine
Globulin IgM panel (27 Breathing pork shrimp, egg white
Peptide (CRP),qua (CRP),qua Sensitivit Antigen ( ELISA ) allergens) allergens)
( 20 allergens) Panel ( 20 meat & prawn, & egg
(Anti- litative ntitative y (Hs allergens) chicken lobster & yolk
CCP) CRP) meat crab
 IgE IgM
IgE specific,C Rheumat
specific, IgE oid Factor Immunog Immunog Immunog Immunog Malaria, Prealbum Protein
flour, rice, specific, hocolate ICT (Ag Malaria,T in Procalcito Electroph Rose
sesame peanut & & Mono (IgM RF). lobulin A lobulin E lobulin G lobulin M detection hick Film (Transthyr nin oresis,Ser Waaler
Sodium (IgA) (IgE) (IgG) (IgM)
oil & soya hazelnut Glutamat ) etin) um
bean e
 Vitamin TORCH
Trepone D3 total, Cytomega Cytomega Cytomega Herpes Herpes Herpes Herpes
Salmonell ma 25-
Rheumat a typhi, Pallidum Tuberculo VDRL for Hydroxy,s lovirus lovirus lovirus Simplex Simplex Simplex Simplex Rubella
oid Factor IgM (IPS Haemaggl sis (CMV) (CMV) (CMV) IgG (HSV IgG (HSV IgM (HSV IgM (HSV
syphilis creening IgG
(RF) (TB),ICT IgG IgG IgM IgG ) IgG ) IgM ) IgM)
0,9 ) utination for Antibody Avidity Antibody Virus 1 Virus 2 Virus 1 Virus 2
(TPHA) osteopor
osis risk
 HEPATITIS Anti-
Anti- Anti- Anti- Anti- Anti- Anti
Hepatitis Hepatitis Hepatitis Hepatitis Hepatitis Hepatitis Hepatitis Hepatitis
Toxoplas Toxoplas A
Rubella ma IgG Toxoplas Toxoplas A B Core B Core B Surface C B e Be
IgM ma IgG Avidity ma IgM ma IHA Antibody Antibody Antibody Antibody Antibody Antibody Antibody Antigen
(Anti
(Anti HAV),Tota (Anti (Anti (Anti- (Anti (Anti- (HBe Ag)
HAV),IgM HBc),IgM HBc),Total HBs) HCV) HBe)
l
 Hepatitis
Hepatitis B Surface
B Surface Antigen
Antigen (HBs Ag)
(HBs Ag Titer
II),mutant Iu/mL