POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :RS dr Soepraoen
NIM : Tgl Praktik : 7 Januari 2014

A. Identitas Klien
Nama : An. S No. RM :
Usia : 7 tahun Tanggal Masuk : 8 Januari 2014
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal pengkajian : 13 Januari 2014
Alamat : Malang Sumber Informasi : Keluarga
No. Telepon : 082257284335 Nama klg. Dekat yang bisa dihubungi:
Dika
Status Pernikahan : belum menikah
Agama : Islam Status : Ayah
Suku : Jawa Alamat : Malang
Pendidikan : Pelajar No. Telepon : 081233675456
Perkerjaan :- Pendidikan : S1
Lama Berkerja :- Perkerjaan : PNS

B. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama : Demam
2. Lama keluhan : 3 hari
3. Kualitas keluhan : mengganggu aktivitas, demam naik turun
4. Faktor pencetus : DHF
5. Faktor pemberat : -
6. Upaya yang telah dilakukan: pemberian obat penurun panas
7. Keluhan saat pengkajian: Demam terus menerus, muntah 1x, dan penurunan nafsu
makan.

Diagnosa Medis: DHF grade II

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Anak MRS pada tanggal 8 Januari dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam
terus menerus, disertai muntah 1x, dan penurunan nafsu makan. Demam turun saat minum
obat penurun panas, namun setelah efek obat hilang, anak demam kembali. Anak masuk
ruang Nusa Indah dari Poli Anak jam 13.30. diberikan terapi IVFD kaen 3B 700 cc/3jam
dilanjutkan maintance 1500 cc/ 24 jam, inj. Cetftriaxone 2x500mg, gentamycin 1x80mg,
ranitidin 2x30mg, ondansentron 3x3mg, extra antrain 400mg. Dilakukan pemeriksasan
darah lengkap dengan hasil (Hb/Leukosit/LED/Plt/Ht:11,2/4500/28/188.000/34). Anak terus
demam naik turun sampek Jumat, 10 JANUARI 2014. Demam mulai turun & suhu stabil
pada hari Sabtu, 11 Januari 2014. Hasil DL serial tgl 10/114 menunjukkan trombositopenia
yang jelas (Hb/Leukosit/LED/Plt/Ht: 10,8/2400/77.000/32,8). Anak positif didiagnosa DHF.
 D. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis & waktu) : ft. Crusis Sinistra, 2010
b. Operasi (Jenis & waktu): pemasangan slob ft Crusis Sinistra, 1 Februari 2010
c. Penyakit :
Kronis :-
Akut : DHF
d. Terakhir masuk RS:
2. Alergi (Obat, Makanan, Plester, dll) : Tidak memiliki alergi
3. Imunisasi
(v)BCG (v)Hepatitis
(v)Polio (v)Campak
(v)DPT ( ).....................
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
(yang bisa merusak kesehatan misal minum kopi atau alkohol)
5. Obat-obatan yang digunakan : obat yang sering dikonsumsi

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dan DM, tidak ada riwayat penyaki DBD baru-baru ini.

F. Genogram

An. S
7 Tahun
DHF grade II

Ket:
:Laki-laki
: Perempuan
 :Pasien
: Tinggal bersama

G. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Baik -

Bahaya Kecelakaan Tidak ada resiko -

Polusi Belum tercemar -

Ventilasi Baik -

Pencahayaan cukup -

H. Pola Aktivitas Latihan

Rumah
Jenis Rumah Sakit

Sebelum Sesudah
sakit sakit

Makan minum 0 2 2

Mandi 0 2 2

Berpakaian/berdandan 0 2 2

Toileting 0 2 2

Mobilitas di tempat tidur 0 2 2

Berpindah 0 2 2

Berjalan 0 2 2

Naik tangga 0 2 2
Pemberian skor : 0=mandiri, 1=alat bantu, 2= dibantu 1 orang, 3=dibantu >1 orang,
4=tidak mampu.
I. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis Diet Nasi Diet bubur

Frekuensi Pola 3x sehari 3x sehari

Porsi yg dihabiskan 1 porsi 2-3 sdm/x makan

Komposisi menu Nasi Bubur

Pantangan - -

Nafsu makan Normal Menurun

Fluktuasi BB 6
bulan terakhir 21 kg 19.4 kg

Jenis minuman Air putih Air putih

Frekuensi/pola Normal Normal

J. Pola Eliminasi

Rumah Rumah sakit

BAB
Frekuensi/pola Normal

Konsistensi Normal Normal

Warna & bau Normal Normal

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya Mengatasi - -

BAK
Frekuensi/pola Normal Normal

Konsistensi Normal Normal

Warna & bau Normal Normal

 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya Mengatasi - -

K. Pola tidur Istirahat

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang : lamanya

Jam.......s/d....... 11.00 -13.00 11.00 -13.00

Kenyamanan setelah nyenyak Kurang nyenyak

tidur

Tidur malam : lamanya

Jam.......s/d....... 20.00 -05.00 20.00 -05.00

Kenyamanan setelah nyenyak Nyenyak

tidur

Kenyamanan sebelum nyenyak Nyenyak

tidur

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi - -

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

Mandi: Frekuensi 2x sehari 2x sehari

Penggunaan sabun Ya Ya

Keramas: Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu

Penggunaan sampo Ya Ya

Gosok gigi 2x sehari 2x sehari

Penggunaan odol Ya Ya

Ganti baju: Frekuensi 2x sehari 2x sehari

Potong kuku: Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya yng dilakukan - -

M. Pola toleransi Koping-Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan : orang

tua

2. Masalah utama terkait dengan perwatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,

dll): Anak merasa tidak nyaman dan merengek untuk segera pulang

3. Yang biasa dilakukan pada saat stress/ mengalami masalah: Rewel

4. Harapan setelah menjalani perawatan: diharapkan klien segra sembuh

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: penurunan suhu tubuh badan

N. Konsep Diri
1. Gambaran: Anak antusias,terlihat dapat bergerak bebas saat beraktivitas, hubungan
dengan perawat baik mampu menjawab perawat dengan baik, anak sering meminta
pulang.
2. Ideal diri
3. Harga diri
4. Peran
5. Identitas diri

O. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/ saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: Ayah
3. Kesulitan dalam keluarga:
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain, sebutkan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : -

P. Pola komunikasi
1. Bicara (v) Normal ( ) bahasa utama
( )Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( )bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian
( )mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek

Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( )lain-lain, seperti

R. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, Agama, dan kepercayaan penting untuk anda? Ya / Tidak
 2. Kegiatan Agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi): Pasien
melakukan sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya: Klien berdoa agar
kesehatan membaik.

S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan umum :
Kesadaran : cukup
Tanda-tanda vital : Suhu :38 C
Tekanan darah : 100/80 mmHg RR : 20x/mnt
Nadi : 90x/mnt
Tinggi Badan :140 cm Berat bdan :21 kg

2. Kepala & leher

a. Kepala
Bentuk : Simetri
Massa : tidak ada
Distribusi rambut : merata
Warna kulit kepala : hitam
Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya:
b. Mata
Bentuk : simetris
Konjungtiva : merah muda
Pupil : (v) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( )
midriasis
Tanda radang : tidak ada
Fungsi penglihatan : Baik
Penggunaan alat bantu: Tidak ada
c. Hidung
Bentuk : normal
Warna : sawo matang
Pembengkakan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Sinus : tidak ada
d. Mulut & tenggorokan
Warna bibir : pucat
Mukosa : lembab
Ulkus :
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Warna lidah : putih
Pendarahan gusi : tidak ada
Karies : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga
Bentuk : simetri
Warna : sawo matang
Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
Kekakuan : tidak kaku
Benjolan/massa : tidak ada
Vena jugularis : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Keterbatasan gerak : tidak ada keterbatasan
Keluhan lain : tidak ada

3. Thorak & dada

Jantung
- Inspeksi : pulpasi
- Palpasi : tidak tampak
- Perkusi :bunyi pekak
- Auskultasi: lub dul tunggal, tidak ada tambahan.
Paru
- Inspeksi : bentuk dada normal, ekpansi dada simetris, tdk ada penggunaan
otot bantu nafas.
- Palpasi : Fremitus vocal simetris bilateral, nyeri tekan tidak, ekspansi paru
simetris bilateral
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi: normal tidaka ada tambahan ronchi atau wheezing

4. Payudara & ketiak

Benjolan/Massa : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Kesimetrisan : tidak ada

5. Punggung & Tulang belakang: tidak ada benjolan, keadaan normal.

6. Abdomen
Inspeksi : abdomen flat,, tidak ada benjolan, bayangan vena abdomen tidak ada
Palpasi : limpa tidak teraba, tidak ada tanda murphy,tidak ada acites
Perkusi : bunyi tympani
Auskultasi: bising usus 12x/mnt

7. Genetalia & Anus

Inspeksi : tidak ada lessi, tidak ada sekret
Palpasi : normal

8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan,

pergerakan)
Atas: normal
Bawah: normal

9. Sistem neurologis 9SSP: I-XII, reflek, motorik, sensorik

- reflek normal
 - motorik normal
- sensorik normal

10. Kulit & kuku

Kulit: (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
: warna sawo matang, turgor <1 detik,, jaringan parut tidak ada,
Kuku: (warna, lesi, bentuk, CRT)
: normal

T. Hasil pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Hasil pemeriksaan lab.

o DL : 12/114
o Hb : 11,6 (12-17)
o Leukosit : 5600 (4-10 ribu/cm)
o LED : 31 (4-20 mm/1 jam)
o Trombosit : 39.000 (150-450 ribu)
o Ht : 36 (40-50)
o Thorax Photo PA (10/114)
o Trachea posisi ditengah.
o Cor : besar dan bentuk normal.
o Pulmo: corakan bronkovaskular meningkat, tidak dapat infiltrat.
o Sinus phrenicocostalis: kanan kiri tajam.
o Hemidiafragma: kiri dan kanan baik.
o Kesimpulan: Cor dan pulmo dbn

U. Terapi (Medis, Rehabmedik, Nutrisi)

IVFD Asering 1500cc/24jam

Inj. Ceftri 2x500mg
Genta 1x80 mg
Ranit 2x30mg
Ondan 3x3 mg
Antrain 400 mg (k/p)

V. Persepsi klien terhadap penyakitnya: pasien tidak nyaman.

W. Kesimpulan : Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh (hipertermi), defisit volume
cairan berhubungan dengan cairan aktif, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan degan ketidakmampuan pasien untuk mencerna makanan dan tidak nafsu
makan.

X. Perencanaan pulang
Tujuan pulang: agar keadaan pasien membaik lagi.
Transportasi pulang: menggunakan kendaraan umum.
Dukungan keluarga: orang tua menjemput pasien
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: -
Pengobatan: pemberian obat jalan.
Rawat jalan ke: -
Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah: selalu menjaga kebersihan rumah,
menjaga nutrisi pasien.
Keterangan lain : -

Malang,

Pengkaji
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

Penurunan masukan Kekurangan vol. cairan

1. Ds: keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien Pindahnya cairan
mengalami pusing. intravaskular ke
DO: ekstravaskuler
Trombosit.
pendarahan
2. Ds: keluarga pasien Virus dengue melalui gigitan
mengatakan badannya nyamuk Hipertermia
panas selama 3 hari.
Menyebar dalam darah
Do: suhu C pada saat
palpasi. Proses infeksi

hipertermia
3. Ds: keluarga pasien
mengatakan pasien tidak Menurunnya nafsu makan Ketidakseimbangan
nafsu makan. nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Do: mengalami penurunan
berat badan, dari 21 kg
menjadi 19,4 kg

4. Ds: keluarga pasien

mengatakan pasien sering Ansietas Gangguan rasa
meminta pulang. nyaman
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: An. S

No. Reg : xxxxxxxxxxxx

No. Tanggal Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd

muncul teratasi

1 8 Januari - Hipertermi berhubungan Renita

1 2014 dengan terinfeksi virus dengue