ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : Muhammad Shadiq Aulia Rahman

NPM : 1614901210769
Tanggal : 31 Agustus 2017
Ruang : Tulip 1A (Bedah Umum)

1. Identitas Klien : Tn. M (64 tahun)

2. Diagnosa Medis : Brain Tumor
3. Tindakan Keperawatan : Melakukan perawatan luka
4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilitas fisik

5. Data :
Pada saat pengkajian tanggal 31 Agustus 2017 klien mengatakan nyeri pada
kepala bagian belakang, klien juga mengatakan kakinya melepuh, dengan luas
luka 1,5 cm warna merah muda

6. Prinsip tindakan dan rasional :

No Prinsip-prinsip tindakan Rasional
1. Ucapkan salam dan jelaskan tujuan tindakan Menerapakan etika keperawatan
dan membuat pasien memahami
tujuan tindakan
2. Pasang perlak/pengalas dibawah luka klien Agar memberikan kenyamanan
kepada klien
3. Letakkan bengkok atau kantong plastik didekat Mempermudah dalam proses
klien tindakan
4. Buka balutan luka dengan menggunakan gunting Agar memberikan kenyamanan
verban. Bila balutan lengket pada luka, basahi kepada klien
balutan yang menempel pada luka dengan NaCl
0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara hati-
hati
5. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka Memantau keadaan luka klien
- Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran untuk memberikan pengobatan
luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, selanjutnya.
vena, otot, tendon dan tulang).
- Kaji ada tidaknya sinus
- Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus,
jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya
jaringan granulasi (luka berwarna merah muda
dan mudah berdarah).
- Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya maserasi,
inflamasi, edema dan adanya gas gangren yang
ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan
palpasi di sekitar luka.
- Kaji adanya nyeri pada luka
6. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan Memberikan rasa nyaman
sabun khusus untuk mencuci luka (Cutisoft) kepada klien dan menjaga
kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan kebersihan luka klien
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara
hati-hati dengan kasa kering
7. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril Menjaga kesterilan dalam
perawatan luka
8. Bersihkan luka: Memberikan rasa nyaman
 - Bila luka bersih dan berwarna kemerahan kepada klien dan mengurangi
gunakan cairan NaCl 0,9% terjadinya infeksi
- Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9%
dan antiseptik iodine 10%
- Bila warna luka kehitaman: ada jaringan
Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jaringan
nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit
demi sedikit samapi terlihat jar.granulasi.
- Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan
sampai berdarah
- Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah
luka
9. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan Untuk mengurangi terjadinya
menggunakan Nacl 0,9% dengan sudut kemiringan infeksi
45 sampai bersih, irigasi sampai kedalaman luka
karena pada sinus terdapat banyak kuman
10. Lakukan penutupan luka: Mencegah terjadinya infeksi
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis
kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl
0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi
lembab. Pasang kasa lembab sesuai
kedalaman luka (hindari mengenai jaringan
sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain
kasa kering dan jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis
kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin
10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat
 mendukung terjadinya autolitik debridement
dan digunakan pada luka partial thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan eksudat
banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi
jaringan mati/nelrotik, mendukung
terjadinya autolitik debridement, membuat
kondisi lembab pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning
dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa digunakan untuk menyerap
cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang
lembut, mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses granulasi
dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan
pasien dengan mengurangi rasa sakit,
menahan stapilococcus aureus agar tidk
masuk ke dalam luka.
e) Calsium Alginate digunakan sebagai
absorban, mendukung granulasi pada luka.
Digunakan pada warna luka merah, eksudat
dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk
memproteksi kulit, mendukung proses
autolisis debridement pada luka dengan
kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.
g) MYCOSTATINE DAN
METRONIDAZOLE berguna untuk
melindungi kulit akibat candida, untuk
mengurangi bau akibat jamurdan bakteri
anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.
11. Lakukan tindakan akhir Untuk mengurangi terjadinya
infeksi

7. Tujuan tindakan :
- Untuk proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kuit lebih lanjut
- Meningkatkan rasa nyaman klien

8 Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
No Bahaya-bahaya Pencegahannya
1. Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati Lebih berhati-hati dalam melakukan
dalam melakukan tindakan tindakan
2. Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras Secara perlahan melakukan tindakan
dalam melakukan tindakan

9. Analisa sintesa :

Immobilitas fisik

lecet epidermis

Terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan

Dilakukan perawatan luka agar luka membaik

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) :

- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Luka klien menjadi bersih
 Banjarmasin, September 2017
Ners muda,

(Muhammad Shadiq Aulia Rahman)

Preseptor klinik,

(......................................................)