LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh:
Alvin Setiawan
112016167

Dokter Pembimbing:
Dr. Endang K, Sp.S(K)

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 24 JULI 26 AGUSTUS 2017

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO

Nama Mahasiswa :Alvin Setiawan

NIM :112016167
Dokter Pembimbing :Dr. Endang K, Sp.S(K) Tanda Tangan:

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Karangroto RT 2/3 , Semarang
No RM : 376212
Tanggal masuk RS : 05 Agustus 2017
Pasien Datang Ke RS dibawa oleh keluarga.

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis langsung kepada pasien beserta keluarga
yang hadir, pada tanggal 06 Agustus 2017.
Keluhan utama
Bicara kacau sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan
Lemah tangan dan kaki sebelah kanan.

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien perempuan berusia 72 tahun datang ke IGD RS PWDC diantar oleh
keluarga dengan keluhan bicara kacau sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan lemas
pada tangan dan kaki sebelah kanan. Demam pusing tidak ada, Pasien mengeluh mual, namun
muntah tidak ada. Sesak dan nyeri dada pun disangkal, nafsu makan berkurang namun minum
masih bisa dilakukan. BAB dan BAK normal. OS belum pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya.
Keluarga mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit karena anggota gerak sebelah
kanan semakin lemah, kelemahannya sudah sejak jam 9.00 WIB pagi terjadi pada saat pasien
mandi dan tiba tiba lemas dibagian kaki dan tangan, sehingga pasien sempat terduduk di kamar
mandi, namun riwayat trauma disangkal oleh pasien. OS dan keluarga mengira itu hanya pegal
otot ringan biasa dan dibiarkan saja seharian dengan mengistirahatkan diri karena OS masih bisa
berjalan dengan dibantu. OS hanya diberikan obat-obatan gosok untuk meringankan keluhan
pada tangan dan kaki.
Sekitar jam 19.00 WIB pasien tiba-tiba tidak dapat berbicara dengan baik dan bicaranya
kacau. Pasien bicaranya pelo dan mulut mencong ke arah kanan, sehingga keluarga segera
membawa pasien ke IGD RS PWDC.
.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang serupa. Keluarga pasien tidak
memiliki riwayat stroke, diabetes mellitus dan kolesterol namun ayah dari pasien menderita
penyakit hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus, asma dan Ulkus pada pantat bagian belakang

Riwayat Pengobatan
Pasien meminum obat rutin yang biasanya diminum yaitu Metformin, Dextamin dan
Incidal

3
 Riwayat Sosial
Keadaan ekonomi pasien cukup baik, pasien tinggal bersama dengan keluarganya, pasien
memiliki kebiasaan memakan makanan yang berlemak, dan minuman yang manis. Pasien dapat
minum teh manis sebanyak 1-2 gelas per hari, namun semenjak pasien terkena DM, pasien sudah
mengurangi kebiasaanya.

III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Delirium GCS 13 (E4 M6 V3)
Tekanan darah : 137/74 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Kepala : Normocephal
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri
Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler, ronki -/-, Wheezing +/-
Abdomen : Perut datar tidak teraba massa, nyeri tekan -, bising usus +
Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada sianosis disemua ekstremitas

2. Status Neurologikus

A. Rangsang Meningeal:
Kaku Kuduk : (-), Tidak ada tahanan
Bruzinski I : (-), Tidak ada fleksi pada tungkai
Bruzinski II : (-), Tidak ada fleksi tungkai kontralateral
Bruzinski III : (-), Tidak ada fleksi kedua lengan
Bruzinski IV : (-), Tidak ada fleksi kedua tungkai

4
 Laseque : (-), Tidak ada tahanan tidak terdapat tahanan sblm mencapai 70
Kerniq : (-), Tidak ada tahanan tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135

B. Saraf Kranial

Nervus I (Olfakturius) : Tidak dilakukan

Nervus II (Optikus) :
- Tajam penglihatan : Tidak dilakukan
- Lapang pandang : Tidak dilakukan
- Funduskopi : Tidak dilakukan
- Melihat warna : Tidak dilakukan

Nervus III (Oculomotorius) :

- Pergerakan bulbus : Normal pada kedua mata
- Strabismus : Tidak ada pada kedua mata
- Nystagmus : Tidak ada pada kedua mata
- Exopthalmus : Tidak ada pada kedua mata
- Ptosis : Tidak ada pada kedua mata
- Besar pupil : 3 mm pada kedua mata
- Bentuk pupil : Bulat dan isokor pada kedua mata
- Refleks terhadap sinar : RCL, RCTL postif pada kedua mata
- Melihat kembar : Tidak ada

Nervus IV (Trochlearis) :
- Gerak ke adduksi depresi : Normal pada kedua mata
- Sikap bulbus : Normal pada kedua mata

Nervus V (Trigeminus) :
- Membuka mulut : Pasien dapat membuka mulut
- Mengunyah : Pasien dapat mengunyah

5
 - Menggigit : Pasien dapat menggigit
- Refleks kornea : Tidak dilakukan
- Sensibilitas: : Positif pada seluruh wajah

Nervus VI (Abdusens) :
- Gerak mata ke lateral : Normal pada kedua mata
- Sikap bulbus : Normal pada kedua mata
- Melihat kembar: : Tidak ada

Nervus VII (Facialis) :

- Mengkerutkan dahi : Normal pada kedua sisi
- Menyeringai : Sudut bibir kanan lebih rendah dari yang kiri
- Menutup mata : Normal pada kedua sisi
- Memperlihatkan gigi : Lemah pada sisi kanan
- Menggembungkan pipi : Lemah pada sisi kanan
- Pengecapan : Tidak dilakukan
- Mencucu : Normal bisa melakukan

Nervus VIII (Vestibulotrokelaris) :

- Rinne : Tidak dilakukan
- Webber : Tidak dilakukan
- Swabach : Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus) :
- Pengecapan : Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus) :
- Arcus Faring : Simetris
- Uvula : Letak ditengah, tidak ada deviasi
- Bicara : Bicara normal
- Menelan : Menelan baik

6
 Nervus XI (Accesorius) :
- Mengangkat bahu : Normal pada kedua sisi
- Memalingkan kepala : Normal pada kedua sisi

Nervus XII (Hipoglossus) :

- Pergerakan lidah : Normal
- Lidah : Sedikit deviasi ke kanan
- Tremor lidah : Tidak ada
- Artikulasi : Normal

C. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik
- Respirasi : Simetris
- Duduk : Mampu duduk dengan bantuan
- Bentuk Collumna Vertebralis : Normal
- Pergerakan Collumna Vertebralis : Normal

Sensibilitas
- Taktil : Normal pada kedua sisi
- Nyeri : Normal pada kedua sisi
- Thermi : Tidak dilakukan
- Diskriminasi : Tidak dilakukan
- Lokalisasi : Tidak dilakukan

Refleks
- Refleks kulit perut atas : Tidak dilakukan
- Refleks kulit perut bawah : Tidak dilakukan
- Refleks kulit perut tengah : Tidak dilakukan
- Refleks kremaster : Tidak dilakukan

7
b. Anggota Gerak Atas
Motorik
- Pergerakan : Normal (kanan), Normal(kiri)
- Kekuatan : 4-4-4 (kanan), 5-5-5 (kiri),
- Tonus : Normotonus (kanan), Normotonus (kiri)
- Atrofi : Tidak ada pada kedua sisi

Sensibilitas
- Taktil : Lebih terasa pada sisi kiri
- Nyeri : Lebih nyeri pada sisi kiri
- Thermi : Tidak dilakukan
- Diskriminasi : Tidak dilakukan
- Lokalisasi : Tidak dilakukan

Refleks Fisiologis
- Biceps : Positif pada kedua sisi namun pada
extremitas kanan terjadi penurunan refleks
- Triceps : Positif pada kedua sisi namun pada
extremitas kanan terjadi penurunan refleks
- KPR/ APR : Positif pada kedua sisi namun pada kanan
terjadi penurunan refleks
- Bracioradialis : Positif pada kedua sisi

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik
- Pergerakan : Normal (kanan), Normal(kiri)
- Kekuatan : 4,4,4 (kanan) 5-5-5 (kiri)
- Tonus : Normotonus (kanan), Normotonus (kiri)
- Atrofi : Tidak ada pada kedua sisi

Sensibilitas
- Taktil : Lebih terasa pada sisi kiri

8
 - Nyeri : Lebih nyeri pada sisi kiri
- Thermi : Tidak dilakukan
- Diskriminasi : Tidak dilakukan
- Lokalisasi : Tidak dilakukan

Refleks Patologis
- Babinski : Positif sisi kanan
- Oppenheim : Positif sisi kanan
- Chaddock : negatif
- Gordon : negatif
- Scaeffer : negatif
- Hoffman Tromner : negatif

d. Keseimbangan dan Koordinasi

Tes Romberg : Tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam : Tidak dilakukan
Tandem Gait : Tidak dilakukan
Tes jari - jari : Tidak dilakukan
Tes jari - hidung : Tidak dilakukan
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang

EKG

Laboratorium (05 08 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

9
CBC

Hemoglobin L 11.6 g/dL 13.2 15.5

Leukosit 15.0 103 /uL 3.8 10.6

Hematokrit L 32 % 40 52

Eritrosit 4.0 106 /uL 4.40 5.90

Trombosit 398 103 /uL 150 400

MCV 81 fL 80 100

MCH 29 Pg 26 34

MCHC 36 g/dL 32 36

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu H 245 mg/dL 70 150

Cholesterol total H 262 mg/dL < 220

HDL Cholesterol 40 mg/dL >35

LDL Cholesterol H 145 mg/dL <130

Trigliserida 123 mg/dL 70.0-140.0

URIN

MAKROSKOPIS

Warna Kuning Kuning

10
Kejernihan Agak Keruh Jernih

PH / Keasaman 6.0

Berat Jenis 1.015 1.003 1.030

KIMIA

Protein Urine Negatif Negatif

Glukosa Urine Positif (1+) Negatif

Bilirubin Urine Negatif Negatif

Urobilin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

SEDIMEN

Eritrosit H 9.6 /uL < 6,4

Leukosit H 18,2 /uL < 5.8

Epitel H 18,5 /uL < 3.5

Silinder H 0,67 /uL < 0.47

Bakteri 15,2 /uL < 23

Kristal 0.0 /uL

Jamur 0.0 /uL

Epitel Tubelus 6.8 /uL

Silinder Patologi 1.7 /uL

Mucus 11.4 /uL

11
 Sperma 0.0 /uL

Konduktivitas 3.4 mS / cm < 32

CT Scan kepala tanpa kontras

- Tampak lesi hipodens (sebagian densitas cairan) di thalamus kiri, crus posterior
capsula interna, nucleus lentiformis kiri, sampai corona radiate kiri

- Tidak tampak lesi hiperdens patologis pada parenkim otak.

- Diferensiasi substansia alba dan grisea baik.

- Sulkus kortikalis dan fissure sylvii kanan dan kiri normal

- System ventrikel dan cisterna baik

- Tak tampak midline shifting

- Batang otak dan cerebellum normal

- Tak tampak penebalan pada soft tissue

Kesan:

- Infark (sebagian old infarct) pada thalamus kiri, crus posterior capsula interna
kiri, nucleus lentiformis kiri, sampai corona radiata kiri

- Tak tampak perdarahan parenkim otak

12
IV. RESUME

Pasien perempuan berusia 72 tahun datang ke IGD RS PWDC diantar oleh keluarga
dengan keluhan bicara pelo dan mulut asimetris sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh
adanya hemiparesis Dextra 1 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat DM, dan rutin mengkonsumsi
metformin.

Pada pemeriksaan fisik saraf ditemukan adanya hemiparesis N.VII, dan N.XII. Terdapat
kelemahan pada ekstremitas dextra, dan hipestesia pada sisi dextra.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan anemia, hiperglikemia,

hiperkolesterolemia dan pada pemeriksaan urin suspek Infeksi saluran kemih (ISK). Pada
pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan infark (sebagian old infarct) pada
thalamus kiri, crus posterior capsula interna kiri, nucleus lentiformis kiri, sampai corona radiata
kiri.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Hemiparese Dextra Flaccid
Diagnosis Topik : Hemisfer Cerebri Sinistra
Diagnosis Etiologik : Stroke Non Hemoragik
Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik
Diagnosis Sekunder : Diabetes Melitus tipe 2, Infeksi Saluran Kemih, dislipidemia

VI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Vit B6 B12 2x1 tab
- Omeprazole 2x1 amp
- Aspilet 1 x 80 mg
- Glimepiride 1x2 mg
- Citicholin inj 3x500 mg (IV)
- Sulferazon 2x1
13
 - Simvastatin 1x10 mg

Non Medikamentosa
- Bed Rest
- Diet lunak
- Fisioterapi

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

VIII. FOLLOW UP

Tanggal 07 Agustus 2017

S O A P
kelemahan pada - KU: lemah, SNH Infus RL 20tpm
ekstremitas dextra, - TD: 130/80, DM tipe 2 Vit B6&12
Pasien delirium, Sulit - motorik ekstremitas Suspek ISK Aspilet 1x 80 mg
tidur dextra 4,4,4 Dislipidemia Omeprazole 2x 1 amp
- reflex bicep dan Citicholin inj 3x500mg
trisep hiperrefleks Sulferazon 2x1
(+/+), Glimepiride 1x2 mg
- APR, KPR (-/-), Simvastatin 1x10 mg
- babinsky (+/-),
- hoffman (+/-)
- Pupil bulat isokor
3mm/3mm
- RCL (+/+), RCTL
(+/+)
- Parese N.VII dextra
- Parese NXII dextra

14
 - reflex bicep dan
trisep (+/+),
- APR, KPR (+/+),
- babinsky (+/-),
- hoffman (+/-)

Tanggal 08 Agustus 2017

S O A P
kelemahan pada - KU: lemah SNH Infus RL 20 tpm
ekstremitas dextra, - TD: 110/80, DM tipe 2 Vit B6 B12 2x1 tab
pasien sudah dapat - motorik ekstremitas Suspek ISK Omeprazole 2x1 amp
diajak bicara dengan dextra 4,4,4 Dislipidemia Aspilet 1 x 80 mg
baik, - reflex bicep dan Citicholin inj 3x500 mg
trisep hiperrefleks (IV)
(+/+), Sulferazon 2x1
- APR, KPR (+/+), Glimepiride 1x2 mg
- babinsky (+/-), Simvastatin 1x10 mg
- hoffman (+/-)
- Pupil bulat isokor Rawat Jalan dirumah
3mm/3mm
- RCL (+/+), RCTL
(+/+)
- Parese N.VII dextra
- N XII Lidah hanya
sedikit deviasi ke
kanan

15
Tanggal 09 Agustus 2017

S O A P
kelemahan pada - KU: lemah SNH Infus RL 20 tpm
ekstremitas dextra, - TD: 110/80, DM tipe 2 Vit B6 B12 2x1 tab
pasien sudah dapat - motorik ekstremitas Suspek ISK Omeprazole 2x1 amp
diajak bicara dengan dextra 4,4,4 Dislipidemia Aspilet 1 x 80 mg
baik, - reflex bicep dan Citicholin inj 3x500 mg
trisep hiperrefleks (IV)
(+/+), Sulferazon 2x1
- APR, KPR (+/+), Glimepiride 1x2 mg
- babinsky (+/-), Simvastatin 1x10 mg
- hoffman (+/-)
- Pupil bulat isokor Fisioterapi
3mm/3mm
- RCL (+/+), RCTL Rawat Jalan dirumah
(+/+)
- Parese N.VII dextra
- N XII Lidah hanya
sedikit deviasi ke
kanan

16
 PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien dinyatakan sebagai penderita stroke non hemoragik, berikut adalah
pembahasan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
menyimpulkan pasien merupakan penderita stroke non hemoragik

Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan keluhan utama saat pasien datang ke IGD adalah mulut
asimetris, dan bicaranya yang kacau. Pasien juga mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan lemas
(hemiparese dextra). Pasien juga memiliki riwayat DM,

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan saraf kranialis didapatkan adanya parese pada N.VII dan N.XII. tidak
simetris pada saat pasien menyeringai ataupun pada saat menggembungkan pipi, dimana sebelah
kanan terlihat lebih lemah pada menyeringai sudut bibir kiri tertarik ke arah kiri, dan garis plica
nasolabialis pada sisi kanan datar/tidak terlihat. Pada saat menggembungkan pipi terlihat pipi
sebelah kanan lebih datar dibandingkan dengan pipi yang kiri.
Pada pemeriksaan motorik didapat kelemahan pada ekstremitas kanan. Respon positif
pada reflex patologis Babinski, dan oppenhaim, dimana adanya dorsofleksi pada ibu jari. Pada
reflex fisiologis didapati hipo tonus dan refleks pada extremitas dextra.

Skor Gadjah Mada

- Penurunan kesadaran (-)
- Sakit kepala (-)
- Refleks babinski (+)

Kesimpulan: stroke infark

17
 Siriraj skor

Skor Stroke Siriraj

Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0,1 x tekanan
diastolik) (3 x penanda ateroma) 12

Keterangan :
Derajat kesadaran 0 = kompos mentis; 1 = somnolen;
2 = sopor/koma
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih (diabetes;
angina; penyakit pembuluh darah)
Hasil :
Skor > 1 Perdarahan supratentorial
Skor < 1 Infark serebri

Skor pasien: (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 74) - (3 x 1) 12 = -7,6infark cerebri

Pemeriksaan Penunjang
Pada CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan kesan infark (sebagian old infarct) pada thalamus
kiri, crus posterior capsula interna kiri, nucleus lentiformis kiri, sampai corona radiata kiri.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien stroke iskemik yang pertama adalah oksigen untuk
mencegah terjadinya hipoksia otak. Ditambah lagi pasien ditemukan adanya wheezing, sehingga
perlu diberikannya O2. Pemberian Aspilet ditujukan untuk melisiskan trombus maupun emboli
yang menyumbat pembuluh darah. Selain itu pemberian citicoline memiliki sifat neuroprotektif
dan neurorestoratif pada sel saraf yang mengalami iskemi, meningkatkan sintesis fosfatidilkolin,

18
yang merupakan komponen utama dari membran neuronal, meningkatkan sintesis asetilkolin
untuk memperbaiki gejala yang disebabkan oleh hilangnya neuron kolinergik oleh karena
iskemia, mendukung sintesis beberapa membran fosfolipid lainnya, termasuk
phosphatidylethanol- amina dan phosphatidylserine, yang mengarah kepada perbaikan dan
regenerasi akson dan sinapsis, dan mencegah akumulasi asam lemak bebas dan generasi radikal
bebas di lokasi iskemia, sehingga mencegah inisiasi kaskade kejadian proinflamasi. Selain itu
citicolin juga memiliki peranan untuk memperbaiki pemasokan darah ke otak, sehingga otak
tidak mengalami ischemi secara berkelanjutan.

Pada keadaan hiperkolesterlemi diberikan Simvastatin yang memiliki efek sebagai

inhibitor katalis dalam pembentukan kolesterol, mengurangi jumlah trigliserida, LDL dan
meningkatkan HDL kolesterol. Pada kasus ini untuk menurunkan kadar gulanya diberikan
diberikan Glimipride. Glimipiride bekerja terutama menurunkan kadar glukosa darah dengan
perangsangan sekresi insulin dari sel beta pankreas yang masih berfungsi. Selain itu, aktivitas
sulfonilurea seperti glimipiride dapat juga melalui efek ekstra pankreas, hal ini didukung oleh
studi preklinis dan klinis yang menunjukkan bahwa pemberian glimipiride dapat meningkatkan
sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin. Pasien juga diberi Antibiotik Sulferazon karena
hasil lab urin menunjukan adanya bakteri yg tinggi. Sulferazon berisikan 500 mg cefoperazon
yang merupakan golongan sefalosporin gen III dan 500 mg sulbactam yang merupakan turunan
inti dari peicilin. Antibiotik ini untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri termasuk untuk
Infeksi saluran kemih. Cara kerja Sulferazon adalah dengan menghentikan pertumbuhan dinding
bakteri, sehingga bakteri tersebut lisis/mati. Selain itu pemberian omeprazole agar asam lambung
pasien tidak meningkat dan mencegah terjadinya tukak lambung.

19