ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY N

DENGAN RIWAYAT PELAPASAN AIR KETUBAN

DI RSUD. HAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOV 2013

No. Rekam Medik : 168816

Tgl. Partus : 25 November 2013 Jam 14.00 Wita
Tgl. Pengkajian : 25 November 2013 Jam 17.40 Wita
Nama Pengkaji : HIJRAH

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny N / Tn. F
Umur : 35 Thn / 36 Thn
Nikah / Lamanya : 1X / 7 Thn
Suku : Bugis / Makassar 085 255669203
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SI / SI
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Tamalanrea
B. DATA BIOLOGIS
1. Keluhan utama : Nyeri perut tembus belakanang tanggal :
05/11/2013
2. Riwayat keluhan
a. Nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah
Jam : 12.00 wita
b. Pelepasan air ketuban sejak tanggal 25 nov 2013 jam : 09 .00 wita
c. sifat keluhan yang dirasakan menetap
d. keluhan nyeri yang dirasakan dengan pelepasan lendir dan darah
3. Riwayat Reproduksi /obstetri
 a. Riwayat Haid
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 - 30 hari
Durasi : 3 - 5 hari
b. Riwayat Obstetri
- Riwayat Kehamilan sekarang
1. GI PO AO
2. HPHT tanggal 24-08-2012
3. Umur kehamilan ibu 37 minggu 2 Hari
4. Janin ibu bergerak kuat terutama disisi perut sebelah kanan
sejak 20 minggu
5. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2 kali
- TT 1 : Tanggal 10 - 02 - 2013
- TT 2 : Tanggal 12 04 2013
6. Pergakan janin paling sering dirasakan pada perut kiri
7. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
kehamilan
- Riwayat Kehamilan lalu
TAHUN UMUR JENIS B J PER NIFAS
KEHAMILAN PERSALINA B K DARAHAN
/PENOLONG

2007 40 minggu Normal/bidan 2 P Normal Normal

1
0
0
gr
2009 38 minggu Normal/ bidan 3 L Normal Normal
8
0
0
 c. Riwayata Ginekologi
- Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seksual
- Ibu tidak ada riwayat tumor dan kanker
d. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
4. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hipertensi,
malaria dll
2. Ibu tidak riwayat alergi makanan dan obat - obatan
3. Tidak ada riwayat penyakit menular seksual
4. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
5. Riwayat pemenuhan kebutusan sehari hari
a. Nutrizi
Kebiasaan
Makan : Selama Hamil 3 kali sehari dengan nasi,sayur dan lauk
Minum : 7 8 gelas / hari
Selama Inpartu
Makan : Selama Hamil 4 kali sehari dengan nasi,sayur dan lauk
Minum : 8 9 gelas / hari
b. Eliminasi
Kebiasaan
BAK : selama Hamil 3 - 4 x sehari, kuning dan berbau amoniak
BAB : selama Hamil 1 X sehari dengan konsistensi padat.
Selama inpartu
BAK : selama Hamil 3 - 4 x sehari, kuning dan berbau amoniak
BAB : selama Hamil 1 X sehari dengan konsistensi padat.
c. Personal hygiene
Kebiasaan
- Mandi 2x sehari dengan menggunakan sebelum mandi
- Keramas 2- 3 kali seminggu dengan menggunkan shampo
 - Mengganti pakaian setiap kali selesai mandi dan mengganti
pakaian setiap kali terasa basah dan lembab

Selama inpartu
Tidak ada perubahan

d. Istirahat
Kebiasaan
- Tidur siang : selama Hamil 1- 2 jam perhari
- Tidur malam : selama Hamil 7 - 8 jam perhari
selama inpartu
- Tidur siang : selama Hamil 1- 2 jam perhari
- Tidur malam : selama Hamil 6 - 7 jam perhari
6. Riwayat Psikososial Dan Ekonomi
1. Kehamilan ini di rencanakan oleh pasangan suami istri
2. Keluarga sangat senang dengan kehamilannya
3. Hubungan suami,istri serta keluarga baik
4. Penghasilan suami dapat mencukupi kebutuhan sehari hari
5. pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

7.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum ibu baik
b. Kesadaran Komposmentis
c. Tanda tanda vital dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 82 x /i
S : 36 0c
d. Kepala
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih rambut hitam panjang dan
lurus dan tidak rontok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
e. Wajah
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan ,tidak ada oedema pada wajah
ekspresi wajah tampak meringis jika nyeri timbul
f. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan,konjungtiva merah mudah,sclera

putih
g. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip dan secret pada hidung
h. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir tidak pecah-pecah,Mulut dan gigi bersihTidak ada
karies dan gigi yang tanggal
i. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada serumen pendengaran (+)
j. Leher
Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid, dan vena
jungularis
k. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan hiperpigmentasi pada aerolah
mammae,Puting susu menonjol
Palpasi : Tidak nyeri tekan, Massa Kolostrum sudah ada

i. Abdomen
Inspeksi : Nampak Linea Nigra, dinding perut tampak kendor dan
tidak ada bekas oprasi serta pembesar perut sesuai umur
kehamilan.
Palpasi : - Leopold I : TFU 3Jbpx ( 34cm ) Lp : 91 cm
- Leopold II : PU-Ka
- Leopold III : Kepala
- Leopld IV : BDP
- TBJ : 34 x 91:2821 gr
Auskultasi : DJJ terdengar jelas pada Kuadran Kanan bawah
dengan frekuensi 133 x/i
 i. Ekstremitas Atas Dan Bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema pada ekstremitas bawah
Perpusi : refleks patellah ( + ) kiri dan kanan
j. Genetalia
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir dan darah ,tidak ada oedema
dan varises

Pemerikasaan Dalam ( VT ) Tanggal : 25/11/2013 jam : 14 .20 wita

- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
- Molase :-
- Penimbungan : -
Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIIPIIAO, Gestasi 37 Minggu 2 hari, Situs Memanjang, Puka,
Kepala BDP, Intrauterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin
baik, Inpartu Kala I fase aktif dengan Riwayat Pelepasan air ketuban.
1. GIIPIAO
DS : Ini kehamilan yang keTiga,pernah melahirkan satu kali,hin tidak
pernah keguguran
DO : - Tonus otot perut tampak kendor
- Nampak Linea Nigra
- Tampak hiperpigmentasi pada aerolah
 Analisa dan interpretasi data
- Pada kehamilan ketiga tonus otot sudah tampak kendor karna sudah
mengalami peregangan sebelumnya
- Hiperpigmentasi pada aerolah dan linea nigrah pada abdomen
disebabkan karna peningkatan kadar serumen melanocyte stimuting
hormone.
2. Gestasi 37 Minggu 2 hari
DS : - HPHT : 18 02 -2013
DO : - Pembesaran perut sesui umur kehamilan
- HTP 25/11/2013
- Tanggal pengkajian 25 November 2013
Analisa dan interpretasi data
- Menurut Rumus Neegle Perhitungan kehamilan berlangsung dari
HPHT tanggal 18 02 - 2013 sampai tanggal pengkajian tanggal 25
11-2013 maka masa gestasi ibu adalah 37 minggu 2 hari.
(Ilmu kebidanan sarwono Hal : 155 )
- Menurut rumus Mc. Donald jarak fundus simpisis dibagi 3,5 cm
merupakan tuannya kehamilan dalam bulan,pada akhir bulan ke VI
usia kehamilan kehamilan 37 minggu 2 hari tinggi fundus uteri 3
jrbpx.
( synopsis obstetric, Muchtar 1998,Hal 53 )
3. Inpartu Kala I Fase Aktif Dengan Riwayat pelepasan Air Ketuban
Ds : Terdapat pengeluaran air ketuban dari jalan lahir
Nyeri perut tembus belakang
Do : Kontraksi uterus Adekuat 2 x10 dengan frekuensi ( 15 20)
Pemerikasaan Dalam ( VT ) Tanggal : 05 / 06 /2013 jam :14.20
wita

- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 4 cm
 - Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah,air ketuban

Pemerikasaan Dalam ( VT ) Tanggal : 05 / 06 /2013 jam :17.00

wita
- v/v :T.a.k
- Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.IV
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah,air ketuban

Analisa dan interpretasi data

Penurunan kadar hormonprogesteron dan stimulasi oxysitosin serta
pengaruh tekanan dan janin terhadap serta fleksio dan semakin
menipis,sehingga Pembuluh darah kapiler sekitar nulut rahim pecah dan
ada pelepasan lendir dan darah
( sinopsis obstetri Hal : 128 )
4. Keadaan Ibu
Ds : Ibu tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama hamil
Do : - Kesadaran Komposmentis
- Tanda tanda vital dalam batas Normal
 - Konjungtiva merah mudah dan sclera putih
TD : 110 / 80 mmHg
N : 82 x /i
S : 36,5 c
P : 22 x/i

Analisa dan interpretasi data

Ibu tidak pernah menderita penyakit serius dan tidak pernah mengalami
salah satu dari sembilan tanda bahaya kehamilan Dan TTV dalam Batas
normal menandakan ibu dalam keadaan Bayi.
( Ilmu kebidanan Dan penyakit kandungan Hal : 121 )
5. Keadaan Janin Baik
Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya dirasakan
Do : Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan
frekuensi 140 x/i
Analisa dan interpretasi data
Adanya pergerakan Janin yang aktif dan Djj terdengar kuat, Jelas dan
teratur dengen frekuensi dalam batas normal 140 x/i ( 120 160 x/i )
menandakan janin dalam keadaan baik
( Ilmu kebidanan, Penyakit kandungan dan KB Hal : 151 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang dilakukannya tindakan segerah / kolaborasi
dengan dokter pemberian infus Rl dan antibiotik
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : GIIPIIAO,Gestasi 37 minggu 2 Hari, situs memanjang,Puka,
Kepala, BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan
janin baik, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan riwayat pelepasan
air ketuban.
 Tujuan :
- Kala I Fase Aktif berlangsung normal
- Ibu dan Janin Dalam Keadaan Baik
- Tidak terjadi infeksi intrapartum

Kriteria :
- Fase Aktif tidak lebih dari 13 jam
- kontraksi uterus adekuat 4 5 kali dalam 10 menit dengan
durasi 40 45 detik
- Djj dalam batas normal ( 120 160 x/i )
- TTV dalam batas normal yaitu :
TD : 120/80 mmHg ( 100/70 130/90 mmHg )
Nadi : 80 x/i ( 80-100x/i )
Pernapasan : 20 x/i ( 16-24x/i )
Suhu : 36 o c ( 36,5-37,5 oC )
Intervensi Tanggal 25 Nov 2013 jam 14.15 wita

1. Beritahu ibu tindakan yang akan dilkukan

Rasional : Sebelum melakukan tindakan harus meminta persetujuan ibu
untuk mengantisipasi kemungkinan yang akan terjadi
2. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga akan mengatahui kondisinya dan janinnya dan ibu
merasa tenang
3. Jelaskan penyebab rasa nyeri
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui penyebab rasa nyeri yang
dialami adalah hal yang fisiologis yang dapat membantu
kemajuan persalinan ibu

4. Anjurkan ibu teknik relaksasi

 Rasional : Dengan bernapas panjang dn dalam nyeri yang dialami ibu
dapat teratasi
5. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan cara
miring ke kekiri atau ke kanan sesui dengan punggung janin
Rasioanal : Untuk mencegah penekanan pada vena cava inferior yang
dapat mengurangi suplai darah yang membawa O2 pada
janin.
6. Observasi DJJ setiap 30 menit
Rasional : dengan mengobservasi djj tiap 30 menit dapat di ketahui
keadaan normal dan abnormal janin
7. Observasi His setiap 30 menit
Rasional : Dengan mengobsernasi his dapat diketahui kontraksi dan
kemajuan persalinan
8. Observasi Vt dan TTV tiap 4 jam
Rasional : Dengan mengobsernasi Vt dapat memeudahkan
mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan umum ibu
9. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian infus RL dan
pemberian antibiotik
Rasional : Dengan pemberian infus Rl dan antibiotik untuk
mencegah bakteri penyebab infeksi
10. Anjurkan keluarga memberikan intek makan serta minum yang manis
sesering mungkin
Rasional : Dengan makan dan minum yang sering maka asupan
energi yang di butuhkan ibu saat proses persalinan dan
menc tubuh akan terpenuhi dan agar ibu mempunyai energi
atau tenaga untuk mencegah terjadinya dehidrasi t
i Djj dapat memantau kaondisi janin
11. Berikan support pada ibu
Rasional : Agar ibu bersemangat dalam menghadapi persalinan dan
merasa di perhatikan
12. lengkapi partograf sesuai hasil pemeriksaan
 Rasional : Dengan partograf dapat membantu petugas/ bidan untuk
memantau proses persalinan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 25/11/2013 Jam 14.30 wita

1. memebritahu pada ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia untuk di lakukan tindakan selanjutnya
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu mengerti dengan kondisinya
3. Menjelaskan penyebab rasa nyeri
Hasil : Ibu Mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan Teknik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengambil napas panjang saat
timbul his
5. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan cara
miring ke kekiri atau ke kanan sesui punggung janin
Hasil : Ibu mengambil posisi miring kiri.
6. Memeriksan Djj setiap 30 menit
Hasil : Djj Jam : 14.30 wita : 148 x/i
Jam : 15.00 wita : 148 x/i
Jam : 16.30 Wita : 150 x/i
Jam : 17.00 Wita : 158 x/i
7. Memeriksan His setiap 30 menit
Hasil : His Jam : 14.30 wita : 3 x10 ( 20 25)
Jam : 15.00 wita : 3 x10 ( 20 25 )
Jam : 16.30 Wita : 4 x10 ( 40 45 )
Jam : 17.00 Wita : 4 x10 ( 40 45 )

8. Mengobservasi VT dan TDtiap 4 jam bila tidak ada indikasi

Hasil : Tanggal 25/11/2013 Jam : 14.20 wita
- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
 - Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

Pemeriksaan Dalam VT ( II ) Tanggal 25/11/2013 Jam : 17.00 wita

- v/v :T.a.k
- Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Jernih
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.IV
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

TTV tiap 4 j
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 0c
:
P 22 x/i
9. melakukan kolaborasi dngan dokter pemberian infus Rl dan Pemberian
anti biotik
Hasil : Infus RL terpasang 28 tetes/i
Injeksi cefotaxime 1 gr/19 Jam / IV
10. Menganjurkan keluarga untuk memberikan intek makan dan minum
sesering mungkin
Hasil : makan telah di berikan dan intek minum teh kotak 200 ml
dihabiskan
11. Memberi dukungan / support pada ibu
Hasil : Ibu Lebih bersemangat menghadapi persalinannya
12. Melengkapi partograf sesuai hasil pemeriksaan
Hasil : TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 0c
:
P 22 x/i
Jam : 14.20 wita
- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

Jam : 17.00 wita

- v/v :T.a.k
- Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Jernih
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.IV
 - Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

Djj,His,Nadi pada fase aktif tiap 30 menit

Kandung
Jam Djj nadi His kontraksi
kemih

14.30 148 x/i 80 3 x 10 ( 20 25 ) Baik Kosong

15.00 148 x/i 82 3 x 10 ( 20 25 ) Baik Kosong

16.30 150 x/i 82 4 x 10 ( 40 45 ) Baik Kosong

17.00 158 x/i 82 4 x 10 ( 40 45 ) Baik Kosong

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 25/11/2013 Jam : 18.00 wita
a. Kala I berlangsung Normal
Pembukaan lengkap tidak lebih dari 8 jam ditandai dengan pembukaan 4
cm jam 14.20 wita samapai pembukaan lengkap 10 cm jam 17.00 wita
kontraksi uterus adekuat 4 x 1dengan durasi 40 45 detik
b. Ibu baik di tandai dengan TTv dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 0c
:
P 22 x/i
Djj : 148 x/i
c. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan di tandai dengan ibu
dapat melakukan teknik relaksasi dengan baik
d. Tidak terjadi infeksi intrapartum
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY N DENGAN RIWAYAT PELEPASAN AIR KETUBAN
DI RSUD. HAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOV 2013

No. Rekam Medik : 168816

Tgl. Partus : 25 November 2013 Jam 14.00 Wita
Tgl. Pengkajian : 25 November 2013 Jam 17.40 Wita
Nama Pengkaji : HIJRAH

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny N / Tn. F
Umur : 35 Thn / 36 Thn
Nikah / Lamanya : 1X / 7 Thn
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SI / SI
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Tamalanrea

DATA SUBYEKTIF (DS)

GIIIPIIAO,HPHT tanggal : 18 02 2013,tidak pernah merasakan nyeri
perut yang hebat selama kahamilan, Ibu mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 2 kali, ibu merasakan pergerkan janin pada sebelah kanan perut
ibu merasakan merasakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan air
ketuban dari jalan lahir sejak tanggal 25/11/2013 jam10.09 wita
DATA OBYEKTIF ( DO )
a. HTP : 25 /11/2013
b. Kesadaran komposmentis
c. keadaan umum ibu bak
d. TTV
 TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 0c
:
P 22 x/i
e. Abdomen

Inspeksi : Nampak Linea Nigra, dinding perut tampak kendor dan

tidak ada bekas oprasi serta pembesar perut sesuai umur
kehamilan.
Palpasi : - Leopold I : TFU 3Jbpx ( 34cm ) Lp : 91 cm
- Leopold II : PU-Ka
- Leopold III : Kepala
- Leopld IV : BDP
- TBJ : 34 x 91:2821 gr
Auskultasi : DJJ terdengar jelas pada Kuadran Kanan bawah
dengan frekuensi 133 x/i
k. Ekstremitas Atas Dan Bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema pada ekstremitas bawah
Perpusi : refleks patellah ( + ) kiri dan kanan
l. Genetalia
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir dan darah ,tidak ada oedema
dan varises

Pemerikasaan Dalam ( VT ) Tanggal : 25/11/2013 jam : 14 .20 wita

- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
 - Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT ( A )
GIIIPIIAO, Gestasi 37 Minggu 2 hari, Situs Memanjang, Puka, Kepala BDP,
Intrauterin, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dan janin baik, Inpartu Kala I fase
aktif dengan Riwayat Pelepasan air ketuban.
PLANNING (P)

1. Memebritahu pada ibu tindakan yang akan dilakukan

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia untuk di lakukan tindakan selanjutnya
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu mengerti dengan kondisinya
3. Menjelaskan penyebab rasa nyeri
Hasil : Ibu Mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan Teknik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengambil napas panjang saat
timbul his
5. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan cara
miring ke kekiri atau ke kanan sesui punggung janin
Hasil : Ibu mengambil posisi miring kiri.
6. Memeriksan Djj setiap 30 menit
Hasil : Djj Jam : 14.30 wita : 148 x/i
Jam : 15.00 wita : 148 x/i
Jam : 16.30 Wita : 150 x/i
Jam : 17.00 Wita : 158 x/i
7. Memeriksan His setiap 30 menit
Hasil : His Jam : 14.30 wita : 3 x10 ( 20 25)
Jam : 15.00 wita : 3 x10 ( 20 25 )
 Jam : 16.30 Wita : 4 x10 ( 40 45 )
Jam : 17.00 Wita : 4 x10 ( 40 45 )
8. Mengobservasi VT dan TDtiap 4 jam bila tidak ada indikasi
Hasil : Tanggal 25/11/2013 Jam : 14.20 wita
- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

Pemeriksaan Dalam VT ( II ) Tanggal 25/11/2013 Jam : 17.00 wita

- v/v :T.a.k
- Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Jernih
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.IV
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

TTV tiap 4 j
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 0c
 :
P 22 x/i
9. melakukan kolaborasi dngan dokter pemberian infus Rl dan Pemberian
anti biotik
Hasil : Infus RL terpasang 28 tetes/i
Injeksi cefotaxime 1 gr/19 Jam / IV
10. Menganjurkan keluarga untuk memberikan intek makan dan minum
sesering mungkin
Hasil : makan telah di berikan dan intek minum teh kotak 200 ml
dihabiskan
11. Memberi dukungan / support pada ibu
Hasil : Ibu Lebih bersemangat menghadapi persalinannya
12. Melengkapi partograf sesuai hasil pemeriksaan
Hasil : TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36, 0c
:
P 22 x/i
Jam : 14.20 wita
- v/v :T.a.k
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.II
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

Jam : 17.00 wita

- v/v :T.a.k
 - Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Jernih
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.IV
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
Djj,His,Nadi pada fase aktif tiap 30 menit

Kandung
Jam Djj nadi His kontraksi
kemih

14.30 148 x/i 80 3 x 10 ( 20 25 ) Baik Kosong

15.00 148 x/i 82 3 x 10 ( 20 25 ) Baik Kosong

16.30 150 x/i 82 4 x 10 ( 40 45 ) Baik Kosong

17.00 158 x/i 82 4 x 10 ( 40 45 ) Baik Kosong

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY N DENGAN RIWAYAT PELEPASAN AIR KETUBAN
DI RSUD. HAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOV 2013

DATA SUBYEKTIF (DS)

Ibu merasakan nyeri perut tembus belakng semakin meningkat dan kuat,ibu
merasa ingin BAB
DATA OBYEKTIF ( DO )
e. Kontraksi uterus adekuat 4 x 10 ( 40 45 )
f. DJJ dalam batas normal 133 x/i
g. Perineum menonjol
h. vulva dan Vagina membuka
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala II
PLANING (P)
Tanggal : 05/06/2013 Jam : 23.30 wita
1. Melihat tanda dan gejala
Hasil : Ibu merasakan dorongan kuat untuk meneran, adanya tekanan
pada anus,Perineum menonjol,vulva membuka
2. Mempersiapkan peralatan bahan dan obat obatan untuk pertolongan
persalinan
Hasil : Bak partus Berisi
1 Pasang Handschoon
2 buah klem
Pengikat tali pusat
Gunting tali pusat
Kateter
Kasa steril
duk
spuit 3 cc
 Bak Hetting
Nal puder
Nidel
Kasa steril
Pinset anatomis
1 Pasang handschool
Gunting benang
Diluar Bak Partus
Perlengkapan Ibu dan bayi
Nieerbek
Tensimeter
stetoskop
lenec
kaca mata
oksitosin
vit.k
infus set
sepatu boot
celemek
masker
Tempat sampah
T4 sampah Medis
T4 Sampah Non Medis
Larutan Clorin
Larutan DTT
3. Memakai alat pelindung diri
Hasil : APD terpasang
4. Melepaskan semua perhiasan ditangan dan cuci tangan di bawah air
mengalir
Hasil : Tangan telah di cuci
 5. Memakai handschoon DTT padatangan kanan untuk pemeriksaan dalam
Hasil : Handschoon terpasang
6. Mengisap oksitosin 10 IU dengan teknik satu tangan
Hasil : Oksi telah di isap
7. Mebersihkan vulva dan vagina dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan Vagina Bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
Hasil : Pemeriksaan Dala ( VT ) tanggal 05/06/2013 jam 23.07 wita
- v/v :T.a.k
- Portio : Melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Jernih
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H.IV
- Molase :-
- Penimbungan : -
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
9. Melepaskan handscoon dan merendam dalam larutan clorin 0,5 %
Hasil : handschon telah di lepas dan direndam dalam larutan clorin
10. Memeriksa DJJ Dan His
Hasil : DJJ 132 x/i
11. Memberi tahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik
Hasil : Ibu siap untuk persiapan persalinan
12. Memimpinan persalinan ketika ibu mempunyai keinginan kuat untuk
meneran
Hasil : Ibu mengikuti pimpinan meneran dengan baik jika ada his
dan mengambil napas dalam dan meletakkan dagu pada dada
13. Menganjurkan ibu mengambil posisi nyaman berjalan dan berjongkok
Hasil : Ibu mengambil posisi yang nyaman untuk meneran
14. Mengelarkan handuk diatas perut ibu saat subocsiput nampak 5 6 cm
didepan vulva
Hasil : Handuk terpasang diatas perut ibu
15. Membuka Partu set
Hasil : Alat lengkap
16. Memasang perlak
Hasil : Duk terpasang
17. Memasang Handschoon pada tangan kanan
Hasil : Handschoon terpasang pada kedua tangan
18. Saat sub. Ocsiput tampak dibawah simpisis tangan kanan melindungi
perineum dan tanagan kiri menahan puncak kepala
Hasil : Tangan kanan menyokong dan tidak terjadi defekasi
19. Mengusap Muka dengan kasa steril
Hasil : Muka telah dibersikan dengan kasa steril
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
Hasil : Tidk ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala melakukan putara paksi luar secara spontan
Hasil : Kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan menempatkan tangan
secara biparietal,manarik kebawah untuk melahirkan bahu depan dan
keatas untuk melahirkan bahu belakang
Hasil : Bahu depan dn belakang lahir
23. Melahirkan badan dengan cara menyangga sebelah bahu tangan tanagan
kanan menyangga leher dan bahu janin
Hasil : Badan bayi lahir
24. Melahirkan badan bayi dengan menyusuri punggung kearah bokong dan
tungkai setelah badan lahir tangan kiri menyusuri punggung kearah
bokong sampai tungkai bawah selipkan jari telunjuk diantara kedua
tungkai bayi
Hasil : Bayi lahir spontan tanggal 05/06/2013 jam 23.30 wita, Jk
laki laki dapat bernapas spontan ( menangis ) APGAR 8/10
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu sambil melakukan penilaian sepintas
Hasil : Bayi diletakkan diatas perut ibu,bayi menangis kuat, tonus
otot baik warna kulit kemerahan A/S ; 8/10
26. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
Hasil : kehamilan tunggal di tandai dengan tidak adanya kontraksi
27. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik
Hasil : Ibu bersedia
28. suntikan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 pada
kanan,lakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan ujung jarum
tidak mengenai pembuluh darah kemudian lanjutkan penyuntikan
Hasil : Ibu telah di suntik
29. Menunggu 2 Menit samapi tali pusat tidak berdenyut kemudian jepit tali
pusat
Hasil : Tali pust telah di jepit dengan 2 klem dengan jarak 2 3 cm dari
klem pertama
30. Memegang tali pusat diantara kedua Klem menggunakan tangan kiri
dengan perlindungan jari jari tangan kiri,memotong tali pusat diatara
kedua klem
Hasil : Tali pusat sudah di potong
31. Mengeringkan badan bayi dengan handuk bersih
Hasil : bayi telah di keringkan dengan kain bersih/handuk bersih
32. Mengganti handuk bayi dengan kain bersih dan kering
Hasil : Handuk bayi telah di ganti
33. Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari
badan
Hasil : bayi siap untuk IMD
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY N DENGAN RIWAYAT PELEPASAN AIR KETUBAN
DI RSUD. HAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOV 2013

DATA SUBYEKTIF (DS)

- Ibu bahagia dengan kelahiran anaknya
- Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBYEKTIF ( DO )
Bayi lahir spontan tanggal 25/11/2013 jam : 17.40 Wita A/S: 8/10 Jk laki
laki,segerah menangis, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU
setinggi pusat,Tampak Tali pusat di depan vulva ibu dan kandung kemih
kosong

ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala III
PLANNING (P)

34. Memindahkan klem 5 10 cm dari vulva

Hasil : Klem sudah di pindahkan 5 10 cm dari vulva
35. Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menekan bagian bawah uterus
sementara tangan kanan memegang tali pusat dengan klem dengan jarak 5
-10cm dari vulva
Hasil : Tali pusat di regangkan dengan jarak 5 10 cm
36. Meregangkan Tali pusat Saat uterus berkontraksi.tegangkan tali pusat
dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati
hati kearah dorso cranial
Hasil : Plasenta di regangkan
37. MeLahirkan plasenta dengan cara diregangkan dari bawah keatas
Hasil : Plasenta lahir lengkap
38. Menjemput plasenta dengan kedua tanga dan memutar searah jarum jam
 Hasil : Tali pusat di regangkan dengan PTT
39. Melakukan massase uterus hingga uterus berkontraksi
Hasil : Uterus berkontraksi teraba keras dan bundar
40. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : Plasenta lahir lengkap
41. Memastikan adanya robekan dan evaluasi perdarahan
Hasil : Tidak ada robekan , perdarahan 200 cc
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik teraba keras dan bundar
43. Melepaskan handschoon secara terbalik dan rendam dalam larutan clorin
0,5 %
Hasil : Handschoon telah di lepaskan dan direndam dalam larutan clorin
0,5 %
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY N DENGAN RIWAYAT PELEPASAN AIR KETUBAN
DI RSUD. HAJI MAKASSAR
TANGGAL 25 NOV 2013

DATA SUBYEKTIF (DS)

- Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
- Ibu merasa lelah dan lemas
DATA OBYEKTIF ( DO )
Plasenta lahir lengkap jam : 17.40 menangis, kontraksi uterus baik teraba keras
dan bundar, TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong, perdarahan 200cc,
TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/i, S : 36oc, P : 22x/i.
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala IV
PLANNING (P)
44. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dan kandung kemih
Hasil : Kontraksi uterus baik dan kandung kemih
45. Mengajarkan ibu dn keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melalukannya
46. Mengevaluasi perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan 30 menit pada jam
II
Hasil : Jam pertama
- 18.05 Wita : 20 cc
- 18.20 Wita : 20 cc
- 18.35 Wita : 20 cc
- 18.45 Wita : 20 cc
Jam ke dua
- 18.05 Wita : 20 cc
- 18.20 Wita : 10 cc

47. Memeriksa TTV,kontraksi Tfu dan kandung kemih setiap 15 menit

 Hasil :

Jam Kandung
Waktu Tek.darah nadi suhu kontraksi perdarahan
ke kemih

I 17.30 120/80 80 36 Baik Kosong 80cc

17.45 120/80 80 Baik Kosong

18.00 120/80 80 Baik Kosong

18.15 1200/80 80 Baik Kosong

II 19.15 130/80 82 36 Baik Kosong

19.45 130/80 82 baik kosong 30cc

48. kembali kondisi bayi

Hasil : Keadaan umum bayi baik Djb : 136 x/i, P : 82, S; 37OC
49. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 %
Hasil : Semua peralatan telah di rendam
50. Membuang bahan bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
Hasil : Bahan bahan yang terkontaminasi telah di buang
51. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT bersihkan dari sisa cairan
ketuban lendir dan darah bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering
Hasil : Ibu sudah bersih dan meras nyaman
52. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
Hasil : Tempat tidur sudah terkontaminasi dengan larutan clorin 0,5%
53. Mencelupkan sarung tangan dengan melepaskan secara terbalik dan
merendam kedalam larutan clorin 0,5 %
Hasil : Handschoon sudah di rendam
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir
kemudian keringkan
Hasil : Tangan Bersih
55. Memakai Handschoon streil untuk penatalaksanaan Bayi baru lahir
Hasil : Handschoon terpasang
56. Memberikan antibiotik,salep mata dan vit.K kemudian lakukan pemeriksaan
fisik pada bayi baru lahir
Hasil : Salep mata dan Vit.K telah di berikan
BB : 3000 gram LK : 33 cm LP : 31 cm
PB : 49 cm LD : 32 cm JK : laki - laki
57. Memberikan HB 0 setelah 1 jam pemberian Vit.K
Hasil : HB,0 telah di berikan
58. Melepaskan Handschoon dengan keadaan terbalik didalam larutan clorin
0,5 %
Hasil : Handschoon sudah di lepas dan direndam di dalam larutan clorin
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan bilas dengan air mengalir
kemudian keringkan.
Hasil : Tangan bersih dan kering
60. Melengkapi partograf
Hasil : partograf telah di isi / di lengkapi