BIMBINGAN KONSELING

(COUSELING & GUIDANCE)

RAHASIA
(SECRET)

NAMA MAHASISWA : CHOMANG SUTRISNA

(THE STUDENTS NAME)
NIM : P07120015071
(THE STUDENTS NUMBER)
NAMA P A : NYOMAN RIBEK, S.Pd., Ners., M.Pd
(THE ACADEMIC GUIDES NAME)

DEPARTEMEN KESEHATAN R I
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
(HEALTH DEPARTMENT R I
POLITECNIC OF HEALTH DENPASAR
MAJOR IN NURSING)

1
 IDENTITAS ORANG TUA /
WALI

1. Nama Ayah : I NENGAH PURNAWITHA

2. Umur : 59 TAHUN

3. Pekerjaan : WIRASWASTA

4. Nama Ibu : NI WAYAN SENI RAWATI

5. Umur : 50 TAHUN

6. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

7. Nama Wali :-

8 Umur :-

9. Pekerjaan :-

10. Alamat lengkap orang tua / wali : JALAN BUNGKARNO

NO.39 A, PAGUTAN,

MATARAM, NUSA

TENGGARA BARAT

2
 IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama lengkap : CHOMANG SUTRISNA

2. Tempat / tanggal lahir : MATARAM, 22 SEPTEMBER
1996
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : HINDU
5. Suku Bangsa : INDONESIA
6. Daerah Asal : MATARAM
7. Prestasi yang pernah dicapai: -
8. TB dan BB : 170cm dan 70kg
9. Anak ke- :3
10. Jumlah saudara :2
11. Riwayat Pendidikan :
a. SDN 41 MATARAM tahun 2009
b. SLTP 15 MATARAM tahun 2012
c. SLTA 3 MATARAM tahun 2015
1) NEM : .
2) Nilai STTB : .
12. Pengalaman Organisasi : -
13. Kursus yang pernah diikuti: -
14. Hoby : DANCE, OLAH RAGA, MEMBACA
3
15. Alamat tinggal terdekat : JLN. PULAU MOYO,
PURI MAS MOYO,
HARMONY KOST
16. Telpun / HP : 081916091343

DATA PRIBADI
(PERSONAL DATA)

NAMA LENGKAP : CHOMANG SUTRISNA

(FULL NAME )

NAMA PANGGILAN : CHOMANG

( NICK NAME )

NO KTP/ KARTU MAHASISWA : 5271022209960002

( ID CARD NUMBER )

TEMPAT & TGL LAHIR : MATARAM, 22 SEPTEMBER

1996
( PLACE & DATE Of BIRTH )

ALAMAT ASAL : JALAN BUNGKARNO NO.39 A,

PAGUTAN, MATARAM, NUSA
TENGGARA BARAT
( PERMANENT ADDRESS )
4
Desa/Kelurahan : PAGUTAN
(Village)

Kec : MATARAM
(Subdistrict)

Kabupaten : MATARAM
(Regency)
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
(Province)

Kode Pos : 83117

(Postal code)

TELEPON : 081916091343
( PHONE )

ALAMAT SURAT-MENYURAT : -
(CORRESPONDENCE ADDRESS )

Desa/Kelurahan : PAGUTAN
(Village)

Kec. : MATARAM
(Subdistrict)

Kabupaten : MATARAM
(Regency)

5
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
(Province)

Kode Pos : 83117

(Postal code)

TELEPON :-
( PHONE )

Rumah :-
(Home)

HP : 081916091343
(Mobile )

E-mail : Chomang.smantiipa4@gmail.com

AGAMA : HINDU
( RELIGION )

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

(SEX)

STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN

(MARITAL STATUS)

GOLONGAN DARAH : A
( TYPE Of BLOOD )

6
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
(NATIONALITY)

HOBI : DANCE, OLAH RAGA, MEMBACA

( HOBBY )

NAMA KELUARGA KANDUNG : -

( FAMILY NAMES )

NAMA LENGKAP AYAH : I NENGAH PURNAWITHA

(Father S Fullname)

TEMPAT&TGL.LAHIR : MATARAM, 1 OKTOBER

1959
(Place & Date Of Birth)

ALAMAT : JALAN BUNGKARNO

NO.39A, PAGUTAN,

MATARAM, NUSA

TENGGARA BARAT

(Address)

Banjar :-
(Banjar)

Desa/Kelurahan : PAGUTAN
(Village)

7
Kecamatan. : MATARAM
(Subdistrict)

Kabupaten : MATARAM
(Regency)

Propinsi : NUSA TENGGARA BARA

(Province)

Jalan : JALAN BUNGKARNO NO.39A,

PAGUTAN, MATARAM, NUSA
TENGGARA BARAT
(The streets name)

Kode Pos : 83117

(Postal code)

TELEPON :-
( PHONE )

Rumah :-
( Home )

Kantor :-
(Office)

Faks :-
(Fax)

HP : 0817552823
(Mobile)

8
E-mail :-

2. NAMA LENGKAP IBU : NI WAYAN SENI

RAWATI
( Mothers Fullname )

TEMPAT & TGL.LAHIR : MATARAM, 10 JULI 1968

(Place & Date of Birth)

ALAMAT : JALAN BUNGKARNO NO.39A,

PAGUTAN, MATARAM, NUSA
TENGGARA BARAT
(Address)

Banjar :-
(Banjar)

Desa/Kelurahan : PAGUTAN
(Village)

Kecamatan. : MATARAM
(Subdistrict)

Kabupaten : MATARAM
(Regency)

Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT

(Province)
Jalan : JLN. BUNGKARNO NO.39A, PAGUTAN,
MATARAM, NTB
(The streets name)

9
Kode Pos : 83117
(Postal code)

TELEPON :-
( Phone )

Rumah :-
( Home )

Kantor :-
(Office )

Faks :-
(Fax)

HP : 081917075557
( Mobile )

E-mail :-

3. SAUDARA KANDUNG ( SIBLINGS )

No Nama Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan
( Name ) (Place & date of birth) (Occupation)
1 ADHELIA MATARAM, 16 MEI PNS
LESTARI 1987
2 BAYU WIRA MATARAM, 19 MEI MAHASISWA
PURDADI 1989

10
4. SUAMI/ISTRI/ANAK (DEPENDENTS)
No Nama Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan
( Name ) ( Place & date of birth ) (Occupation)

FORMAL EDUCATION
No Sekolah Tahun belajar Tahun tamat
( Schools ) (Year of Study) (Year of
Graduation)
1 SMAN 3 2012 2015
MATARAM

note : Started from the latest (dimulai dari Pendidikan

terakhir)

PENDIDIKAN NON FORMAL ( INFORMAL

EDUCATION )
No Kursus/Seminar Tahun belajar Ketrampilan
(Courses/seminar) (Year of Study) (Skill)

11
 note : Started from the latest courses/seminar
(dimulai dari kursus/seminar terakhir)

PENGALAMAN KERJA ( WORKING

EXPERIENCE )
No Jabatan Uraian Pekerjaan Lama bekerja
(Position) (Job Description) (Length of
working)

note : Dimulai dari pekerjaan terakhir ( Started from

the lastest occupation )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan di
atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
(I who sign below herewith stated that information are
based on the truth and their original)
CIRI-CIRI KEPRIBADIAN SAYA :
(Lingkari pada huruf yang sesuai)
12
1. Obyektif, menilai sesuatu sesuai dengan
kenyataan
2 Percaya diri
3. Aktif, penuh energi
4. Tegas
5. Penuh semangat
6. Pandai
7. Dapat dan mudah menyesuaikan diri
8. Dapat mengendalikan diri
9. Dapat diandalkan
10. Terbuka
11. Sombong
12. Kreatif, penuh ide
13 .Usil
14. Pandai bersilat lidah
15. Penuh minat dalam menyelesaikan tugas

13
16. Serba bisa
17. Ambisius
18. Egosentris = terlalu memikirkan diri sendiri
19. Selalu ingin dipuji/dihargai
20. Bertindak tanpa dipikir dahulu
21. Pemalu
22. Toleran,mampu bertenggang rasa
23. Optimis
24. Munafik
25. Senang dan mudah bergaul
26. Tenang, kalem
27. Bersedia bermusyawarah
28. Penuh pengertian untuk orang lain
29. Ramah
30. Simpatik
31. Tidak sabar
32. Netral, tidak suka berpihak

14
33. Suka menolong
34. Mampu mempengaruhi orang lain
35. Otoriter, suka memerintah
36. Hangat
37. Dominan
38. Agresif
39. Jujur
40. Kaku
41. Keras kepala
42. Lugu
43. Serius

15
KEGIATAN BIMBINGAN-KONSELING
(The activity of counseling guidance)
Nama mahasiswa :
(The students name)
NIM :
(The students number)
Semester :
(Semester)

DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

16
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

17
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

18
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

19
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

20
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

21
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

22
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

23
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

24
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

25
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

26
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

27
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

28
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

29
 DATA-
WAKTU
MASALAH BIMBINGAN KONSELING KETERANGAN
NO (day/date/
(Data - (Counseling & Guidance) (Explanation)
month/year)
problem)

30
31