FORM FORM

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
Jl. Indragiri No.03 , Padang Harapan Kota Bengkulu, Kode Pos 38225,e-
mail : poltekkes26bengkulu@gmail.com, Website : www.poltekkes-
kemenkes-bengkulu.ac.id
Format Cover Laporan PKLT

LAPORAN KEGIATAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
DI DESA ................KECAMATAN ..KABUPATEN...........................
.............. S.D ................ 20........

Disusun Oleh :
Mahasiswa Mahasiswi Praktik Kerja Lapangan Terpadu (PKLT)
Desa........................ Kecamatan ..........................
Kabupaten ........................

Dosen Pembimbing :
1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. dst

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK .....................
Format Lembaran Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU

DI DESA ................KECAMATAN ..
KABUPATEN/KOTA/KOTA.
.. S/D .

Telah Diberikan dan Disetujui Oleh Pembimbing Lapangan

Pada tanggal : ..................................

Diajukan Oleh :
Mahasiswa/mahasiswi Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Kelompok Desa ................ (nama terlampir)

Pembimbing PKLT Desa ....................... :

No NAMA NIP Tanda Tangan
1 1.

2 2

3 3

dst

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua PKLT Kepala Desa ...............

Tanda tangan dan Cap basah Tanda tangan dan Cap basah

(..) (.)
NIP NIP
FORMAT PLAN OF ACTION (POA)
Waktu
Masalah Penanggung Kriteria
No Kegiatan Tujuan Sasaran dan Biaya/Sumber
Kesehatan Jawab Hasil
Tempat

FORM IMPLEMENTASI
Masalah Implementasi Waktu Evaluasi
CONTOH :
UNDANGAN KEGIATAN (dilampirkan pada Laporan)
SURAT PEMINJAMAN RUANGAN ATAU LOKASI UNTUK MMD ATAU
IMPLEMENTASI menyesuaikan (dilampirkan pada Laporan)

PRAKTEK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
...........................................
Nomor :
Lampiran :
Hal : Undangan ......... / Peminjaman ...........

Kepada Yth.
Bapak/Ibu .....................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan Terpadu (PKLT) Poltekkes
Kemenkes Bengkulu Tahun Akademik 2016/ 2017, bersama ini kami mengundang Bapak
/ Ibu untuk dapat menghadiri kegiatan ................... (contoh : Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) desa Wonoharjo) yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Kegiatan :

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenaan Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala Desa .................

Ttd dan cap

Nama Nama
FORM DAFTAR HADIR KEGIATAN MMD / IMPLEMENTASI

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

DAFTAR HADIR KEGIATAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK ..................

Desa / Rw : .................................... / .....................................................

Hari / Tanggal : ................................................................................................
Tempat : ................................................................................................
Kegiatan : ................................................................................................

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
dst Dst
Mahasiswa :
1
2
dst
Catatan : setiap kegiatan harus ada dokumentasi

Mengetahui,
Kades/Ketua RT/....... * disesuaikan Dosen Pembimbing,

Ttd Ttd

Nama lengkap Nama lengkap

Format Form Penilaian Individu
FORM. 1
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

FORMAT PENILAIAN SIKAP (SOFT SKILL)

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
OLEH KEPALA DESA/DUSUN

Nama : _________________________________
NIM : _________________________________
Nama Desa : _________________________________
Tanggal : _________________________________

No Aspek Penilaian Nilai (0-100)

1 Keramahan
2 Kesopanan
3 Komunikasi
4 Kerja sama dalam tim
5 Tanggung jawab
6 Kejujuran
7 Prakarsa
8 Kepemimpinan
9 Kemampuan mengendalikan emosi
10 Disiplin
TOTAL
NILAI RATA-RATA

Keterangan : Bobot Nilai

No Rentang Nilai Nilai Mutu
1 79-100 A 4
2 68-78 B 3
3 56-67 C 2
4 40-55 D 1
5 0 39 E 0

Nilai batas Lulus : B = 71 Kepala Desa/ Dusun

 FORM. 2
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

FORMAT PENILAIAN SIKAP (SOFT SKILL)

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
OLEH KETUA KELOMPOK

Nama : _________________________________
NIM : _________________________________
Nama Desa : _________________________________
Tanggal : _________________________________

No Aspek Penilaian Nilai (0-100)

1 Keramahan
2 Kesopanan
3 Komunikasi
4 Kerja sama dalam tim
5 Tanggung jawab
6 Kejujuran
7 Prakarsa
8 Kepemimpinan
9 Kemampuan mengendalikan emosi
10 Disiplin
TOTAL
NILAI RATA-RATA

Keterangan : Bobot Nilai

No Rentang Nilai Nilai Mutu
1 79-100 A 4
2 68-78 B 3
3 56-67 C 2
4 40-55 D 1
5 0 39 E 0

Nilai batas Lulus : B = 71 Ketua Kelompok

 FORM. 3
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

FORMAT PENILAIAN SIKAP (SOFT SKILL)

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
OLEH PEMBIMBING

Nama : _________________________________
NIM : _________________________________
Nama Desa : _________________________________
Tanggal : _________________________________

No Aspek Penilaian Nilai (0-100)

1 Keramahan
2 Kesopanan
3 Komunikasi
4 Kerja sama dalam tim
5 Tanggung jawab
6 Kejujuran
7 Prakarsa
8 Kepemimpinan
9 Kemampuan mengendalikan emosi
10 Disiplin
TOTAL
NILAI RATA-RATA

Keterangan : Bobot Nilai

No Rentang Nilai Nilai Mutu
1 79-100 A 4
2 68-78 B 3
3 56-67 C 2
4 40-55 D 1
5 0 39 E 0

Nilai batas Lulus : B = 71 Pembimbing

Petunjuk Penilaian :
1. Prakarsa
Nilai Diskripsi

91 100 Selalu berinisiatif/improvisasi dalam setiap kegiatan

Minimal 4 kali berinisiatif improvisasi bertanya/beride walaupun
81 90
tidak selalu dalam setiap kegiatan
71 80 2 3 kali berinisiatif/Improvisasi selama kegiatan
61 70 1 kali berinisiatif improvisasi selama kegiatan
60 Hanya mengikuti kegiatan

2. Kerjasama dan tanggungjawab

Nilai Diskripsi
Selalu berkerjasama dan dapat menerima pendapat orang lain
91 100
dalam setiap kegiatan
Maks. 1 kali tidak aktif berkerjasama dan dapat menerima
81 90
pendapat orang lain dalam setiap kegiatan
Maks. 2 kali tidak aktif berkerjasama dan dapat menerima
71 80
pendapat orang lain dalam setiap kegiatan
Maks. 3 kali tidak aktif berkerjasama dan kurang dapat menerima
61 70
pendapat orang lain dalam setiap kegiatan
> 3 kali tidak aktif berkerjasama dan tidak menerima pendapat
60
orang lain dalam setiap kegiatan

3. Kedisiplinan
Nilai Diskripsi
91 100 % selalu hadir disetiap kegiatan yang telah
91 100
direncanakan
81 90 81 90 % selalu hadir disetiap kegiatan yang telah direncanakan
71 80 71 80 % selalu hadir disetiap kegiatan yang telah direncanakan
61 70 61 70 % selalu hadir disetiap kegiatan yang telah direncanakan
60 60 selalu hadir disetiap kegiatan yang telah direncanakan

4. Hasil kerja

Nilai Diskripsi

91 100 91 100 % kegiatan terselesaikan

81 90 81 90 % kegiatan terselesaikan
71 80 71 80 % kegiatan terselesaikan
61 70 61 70 % kegiatan terselesaikan
60 60 kegiatan terselesaikan
Form 4 Penilaian Kelompok
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
JL. INDRAGIRI NO. 03 PADANG HARAPAN BENGKULU

FORMAT PENILAIAN KELOMPOK PADA KEGIATAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU

(PKLT) TAHUN AKADEMIK ....................................
Desa : .........................................................
Dusun / RW : .........................................................

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI KET

1 Pengkajian 10
-Data Umum
-Data Khusus
2 Identifikasi Masalah 10
- Analisa Masalah
- Menegakkan Diagnosa dikomunitas
- Prioritas Masalah
3 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 15
- Persiapan Kegiatan
- Pelaksanaan Kegiatan
- Penguasaan situasi lapangan
4 Perencanaaa 10
- Membuat POA
5 Implementasi 15
- Preplening/ SAP
- Materi
- Media
6 Menyusun Rencana Tindak Lanjut 10
- Tujuan
- Kriteria
- Rencana Tindakan
7 Monitoring & Evaluasi 10
-Pelaksanaan kegiatan Pendataan
-Pelaksanaan kegiatan yang sudah direncanakan
8 Laporan Kelompok 20

TOTAL 100
NILAI AKHIR

Catatan : Nilai Batas Lulus = 71

Bengkulu, ____ , ___________, _________

Pembimbing

1 ___________________ , _________

2 ___________________ , _________

3 ___________________ , _________
. Form 5 Rekap Penialan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKHNIK KESEHATAN BENGKULU
JL. INDRAGIRI NO. 03 PADANG HARAPAN BENGKULU

FORMAT REKAP PENILAIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

PENILAIAN
INDIVIDU KELOMPOK
NO NAMA MAHASISWA KET
LURAH KETUA KELOMPOK PEMBIMBING PEMBIMBING JUMLAH NILAI

5% 10% 35% 50%

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
dst

Keterangan: Bengkulu, ____ , ___________, _________

Catatan : Nilai Batas Lulus = 68 (2, 75)
(1) Nomor urut Pembimbing
(2) Nama Mahasiswa yang dinilai 1 ___________________ , _________
(3) Penilaian Individu oleh lurah (form 1) 2 ___________________ , _________
(4) Penilaian Individu oleh Ketua Kelompok (form 2) 3 ___________________ , _________
(5) Penilaian Individu oleh pembimbing (form 3) 4 ___________________ , _________
(6) Penilaian Kelompok oleh pembimbing (form 4)
(7) Jumlah kolom 3,4,5,6
(8) Bila ada catatan terkait Mahasiswa yang dinilai