Lampiran : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi

Kepegawaian Negara
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 23 Februari 1997
________________________________________________
Banda Aceh, 08 Agustus 2017
Kepada
Yth, Walikota Banda Aceh
c/q Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan
Di
Tempat

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : Marliana
NIP : 19680327 199403 2 004
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Ulee Kareng
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Ulee Kareng
Alamat : Gp. Ceurih Kec. Ulee Kareng Banda Aceh

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Alasan Penting untuk melaksanakan Ibadah Haji , selama 45
( Empat Puluh Lima Hari ) hari terhitung mulai tanggal 14 Agustus s/d 07 Oktober 2017 . Selama
menjalankan cuti alamat saya di Tanah Suci.
Demikian Surat Cuti Alasan Penting ini di buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Marliana
NIP. 19680327 199403 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan
1. Cuti Tahunan Mengetahui
2. Cuti Besar KEPALA UPTD PUSKESMAS ULEE KARENG
3. Cuti Sakit KOTA BANDA ACEH
4. Cuti Hamil
5. Cuti Bersalin
6. Cuti Karena alasan penting ( dr. SURAIYA )
NIP.19681021 200212 2 001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULEE KARENG
JL.Prof.Ali Hasymi Jembatan Layang Desa Pango Raya BANDA ACEH, 23117

Nomor : 440/ /PKM-UK/2017 Banda Aceh, 22 Agustus 2017

Lampiran :- Kepada Yth,
Perihal : Surat Cuti An. Eka Wahyuni Kepala Dinas Kesehatan Kota B. Aceh
C/q. Bag. Umum & Kepegawaian
Di -
Tempat
Assalamualaikum Wr...Wb..
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan surat Cuti Alasan Penting Staf UPTD Puskesmas Ulee Kareng Kota Banda
Aceh yaitu :
Nama : Eka wahyuni, Amd. Keb
NIP : 19811025 200604 2 006
Pangkat / Golongan : Penata muda Tk I / IIIb
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Ulee Kareng
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng
Alamat : Gp. Lamglumpang Kec. Ulee Kareng Banda Aceh
Keperluan : Cuti Melahirkan

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Ulee Kareng

Kota Banda Aceh

( Syarifah Maisara, S.ST )

Nip.19661014 200504 2 001
ND : Peg/ 715 / ND / 2017
Tanggal : 19 Agustus 2017
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULEE KARENG
JL. JURONG DAGANG NO. 6 ULEE KARENG TELP. 22418
BANDA ACEH, 23117

BERITA RINGKAS CUTI HAMIL

Nama : Rahmawati, MY. AMd.Kep
NIP : 19750525 200312 2 003
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gp. Ie Maseen Kayee Adang Kec. Syiah Kuala Banda Aceh
Diagnosa : GI P0AB O
Anamnase : HPHT : 04 Mei 2015
TTP : 11 Februari 2016
Palpasi : TFU : 3 Jari di bawah PX
Auscultasi : (+)
Inspeksi : K/U baik
Teraphy : Roboransia
Keperluan : Kepadanya cuti hamil selama ( satu ) bulan mulai tanggal 11 Januari s/d
11 Februari 2016

Mengetahui B, Aceh 04 Januari 2016

Dokter UPTD Puskesmas Ulee Kareng Bidan KIA Pusk.Ulee Kareng

Dr. SURAIYA MUTIAWATI, AMd.Keb

Nip. 19681021 200212 2 001 Nip. 19781112 200604 2011