Permintaan Pengujian (PP)

No. Order :

Nikotin ISO 10315:2013

TAR ISO 4387:2000

AIR ISO 10362-1: 1999 corr 2011

2 rangkap
WORK ORDER PENGUJIAN ( WOP)

No. order :

Tanggal Order :

Proses sampling

Jumlah smpling

Jenis Pengujian :

Parameter Pengujian

Metode Pengujian
 Kop dinas

LAPORAN HASIL UJI ( LHU)

Nomor: / / /

No. Order

Tanggal terbit

Nama pelanggan

Alamat pelanggan

Proses Sampling

Jenis contoh uji : SKF / SKNF ( Sigaret Kretek Filter)

Parameter Metode Pengujian HASIL SATUAN

mg
mg
mg

Kudus, Juni 2017

Kepala Laboratorium Pengujian LIK IHT

Kab. Kudus

Nama

NIP

Laboratorium Tidak Bertanggungjawab Atas Sampling Yang Dilakukan Oleh Pelanggan

Tim pengadaan diluar Laboratorium ?

Dari petugas laboratorium, membuat list/ surat kebutuhan barang kemudian diserahkan pada Bagian
perencanaan berwenang melakukan pengadaan. ( Formulir Pengadaan dan Evaluasi)

Retained contoh uji disimpan di dalam almari dengan suhu 222, 605

Kartu stok dibuat 2 :

1. Kartu penyimpanan
2. Kartu Pemakaian
KARTU STOK

Nama Barang ; Quinaldine

Kode Barang : R-Qui

Lokasi simpan :