Self Assesment Bantarsari

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : UPT PUSKESMAS BANTARSARI
Kab./Kota : KABUPATEN CILACAP
Tanggal : 25 SEPTEMBER 17
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas 10 10 KURANG PROSES
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat. 10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan
0 10
melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
10 10
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan 10 10
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 50 60 83.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan 5 10
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
BELUM ADA RTL DAN BUKTI
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu 5 10
pelayanan BLM ADA SK-
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
10 10
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan. rtl SAMA FOTO
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
0 10
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan FINGER PRINT
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
0 10
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam 0 10
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima
10 10
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas 10 10
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
secara lintas program dan lintas sektoral. 0 10
PERTEMUAN LINSEK LINPROG
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya 10 10
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
5 10
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RENSTRA PUSKESMAS BLM ADA
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana 10 10
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses
0 10
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan. KEBIJAKAN SALAH
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan 5 10
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas. BARU SPO -BLM TELUSUR
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada 0 10
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat 10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, 0 10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0 10
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh 5 10
pengguna pelayanan KURANG LENGKAP
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk 10 10
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10 10
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
5 10
akses terhadap masyarakat.
SIMPUS
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses 5 10
masyarakat terhadap pelayanan. BLM LENGKAP TELUSUR
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik 10 10
pengguna pelayanan.
Jumlah 45 60 75.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 5 10
terjadi efisiensi dan menjamin SUSUNAN SPO TERBALIK-SK BLM
keberlangsungan pelayanan. ADA
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. 0 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan 0 10
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
0 10
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan 0 10
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 0 10
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
5 10 BELUM LENGKAP
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh bantuan 0 10
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan 10 10
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan 10 10
maupun keterlambatan.
JUDUL SPO DISESUAIKAN
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat 0 10
dukungan dari pimpinan Puskesmas BELUM ADA BUKTI DAN FOTO
Jumlah 30 110 27.27%
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak 10 10
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. REVISI SPO DAN SK
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 10 10
REVISI SUMBER KELUHAN
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan 10 10
terhadap keluhan dan umpan balik. KURANG FOTO
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 0 10
keluhan/umpan balik. BELUM
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung 5 10
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan REVISI SK-SPO LAMPIRAN SK
pelayanan puskesmas PENCAPAIAN KINERJA
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk 5 10
melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target 5 10
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota KURANG BOK DAN UKP-ADMEN
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 10 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KURANG TINDAK LANJUT-DAN BUKTI
Puskesmas TINDAK LANJUT
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan pada 0 10
pihak terkait ADA TP BELUM -LINPROG LINSEK
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding 5 10
(benchmarking)dengan Puskesmas lain PEMBANDING KINERJA BELUM
MUNCUL
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0 10
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 5 10
perencanaan periode berikutnya KURANG KINERJA BULAN JUNI
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas 10 10
Kesehatan Kabupaten/Kota BUKTI DINAS MENERIMA
Jumlah 20 50 40.00%
Total Skor 300

Total EP 590
CAPAIAN 50.85%
BAB.II. Kepemimpinan d
Puskesmas : UPT PUSKESMAS BANTARSARI
Kabuaten/Kota : KABUPATEN CILACAP
Tanggal : 25 SEPTEMBER 2017
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah 0
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10

Jumlah 30
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
10
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
10
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10
lanjut
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

5
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
0
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
0
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

0
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
0
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
0
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
10
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
0
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
0
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
10
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 5
dipenuhi
Jumlah 35
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

5
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
5
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 20

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur 5
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 5
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
5
tugas
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
5
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
0
penyempurnaan struktur
Jumlah 5

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 5
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar 0
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
10
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 5
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 0
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

5
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 25
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 5
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan 5
dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 5
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan 5
tata nilai Puskesmas.
Jumlah 25

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan 5
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

5
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
5
dibakukan.
Jumlah 25
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 10
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak 5
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana 5
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 5
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 15

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 0
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 0
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
5
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
Jumlah 5

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
5
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai 0
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 5
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5
pedoman dan prosedur.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 5
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 5

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 5
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

5
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
0
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 5
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas 5
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan 0
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 10

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

10
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 0

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 5
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

5
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 10
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan 5
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

5
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 5
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang 5
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 5
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
0
evaluasi
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
10
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
0
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
0
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 50
Total Skor 595

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
REGISTRASI PUSKESMAS
10
10 KURANG PARKIR KURSI RODA-KURSI RODA

KURANG 1
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
REGISTRASI PRASARANA
10
BUKTI PELAKSANAAN BELUM
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
REGISTRASI TERPISAH ALKES NON ALKES
10
10
10
10
10
10
70 28.57%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
KURANG CHECKLIST
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
TUGAS INTEGRASI -WEWENANG
10
KURANG KESIMPULAN
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
sk dan alur komunikasi
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
pj ukm -ukp dan jejaring belum ada
10
kurang foto-file belum lengkap
10
telusur belum
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
kurang jelas-personil dan dasar
10
20 25.00%
SKOR Maksimal
10
belum per nama dan masih blm per pj
10
10
file belum ditaruh
10
baru ijasah-sik
10
10
belum lengkap
60 41.67%
SKOR Maksimal
10
spo orientasi belum ada-sk belum lengkap
10
blm ada laporan orientasi
10
revisi spo-blm ada sk -blm ada lampiran seminar

30 50.00%
SKOR Maksimal
10 sk-spo revisi
10
spo-leaflet-foto blm ada
10
telusur blm ada
10
telusur blm ada
40 62.50%
SKOR Maksimal
10
sk blm ada-spo belum lengkap
10
10
revisi
10
telusur belum
40 62.50%
SKOR Maksimal
10
10
telusur smd
10
rekapan smd blm ada
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 blm ada sk dan bukti
10
pembetulan sk-spo dan lampiaran by name
10
telusur belum-spo revisi

30 50.00%
SKOR Maksimal
10
blm pas
10 sk dasar ep 1
10
telusur pertemuan
10
blmada
40 12.50%
SKOR Maksimal
10
blm rampung
10
blm rampung
10
blm ada
10
revisi pedoman pengendalian
10
direvisi
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
revisi
10 revisi
10
hanya foto-blm telusur lainnya
10
10
rtl-nya blm
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
dilengkapi
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
keliru persepsi jaringan jejaring
10
matrix
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
perrtemuan dlm perencanaan keuangan
10
lampiran petugas belum
10
sk ka pkm
10
10
berita acara pemeriksaan keuangan 3 bulanan
10
60 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
laporan audit
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
revisi
10
revisi spo
10
revisi spo
10
profil
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
direvisi
30 83.33%
SKOR Maksimal
10
isi
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
10
belum tertera petugas
10
baru 2-rmh sakit blm
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
baru spo
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
di bab 1
10
10
10
10
10
tambah
10
10 belum ada bukti
100 50.00%
49.17%
REKOMENDASI
BAB.I
Puskesmas :BANTAR SARI :
Kab/ Kota : KABUPATEN CILACAP :
Tanggal :26 SEPT 2017 :
Surveior : :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
10
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi 10
dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja 5
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 35

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
5
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
5
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

0
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 20
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan 10
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
0
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
5
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
5
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 0
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0
Jumlah 5

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 10
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja 0
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 5
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 5
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan 0
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun 10
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
5
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 5
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
5
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 55
Total Skor 155

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 78.57%
48.44%
atan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
REVISI
KURANG PENDUKUNG PELAKSANAAN
BELUM
TELUSUR BELUM
JUNI BELUM
SK TELUSUR BLM ADA
TELUSUR
SMD-MMD
TELUSUR -REVISI SPO
TELUSUR -REVISI SPO
Blm semua TL dievaluasi

REKOMENDASI
Melakukan evalusi sec paripurna
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas : UPT PUSKESMAS JERUKLEGI I
Tanggal : 13 Januari 2016
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran 10
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode 10
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan 10
kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil 10
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang 10
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor 10
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM 10
Puskesmas.
Jumlah 70
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 10

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, 10
dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan 10
kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun 0
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan 10
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan 10
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan 10
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan 5
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 45
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan 10

sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh 10
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 10
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan 10
jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 50
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
10
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan 10

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
10
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 10

penyampaian informasi.
Jumlah 50
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas memastikan
10
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh 10
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
5
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran
0
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan 5
mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah 40
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
10
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
10
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
10
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
10
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 40
KRITERIA 4.2.5.
SKOR

UKM Puskesmas, dan pelaksana
10
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan 10
hambatan dalam pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
10
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 0

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 0
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 30
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan 10
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik 10
terhadap keluhan yang disampaikan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan 10
analisis terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan 10
tindak lanjut terhadap keluhan.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak 10
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 50
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator

dan target pencapaian berdasarkan 10
pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
10
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
10
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 10
didokumentasikan.
Jumlah 50
Total Skor 465

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR
FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10 TL dan Evaluasi belum dilaksanakan
50 80.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10 Belum semua program inovasi disosialisasikan
50 90.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10 TL belum dilaksanakan
10 TL belum dievaluasi
10 Belum semua dilaksanakan
60 66.67%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10 TL belum dilaksanakan
50 60.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
87.74%
REKOMENDASI
Lakukan TL dan evaluasi
Sosialisasikan semua program inovasi
Lakukan evaluasi evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas
Lakukan TL terhadap evaluasi evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
Informasikan kegiatan yg tertunda / perlu disampaikan ulang
Lakukan TL terhadap hasil evaluasi

Lakukan TL
Lakukan evaluasi terhadap keberhasilan TL

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

BAB.V. KEPemimpinan dan M

Tanggal : 12 JANUARI 2017
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10 10
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab 10 10
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti
hasil analisis kompetensi tersebut untuk
10 10
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan 10 10
untuk mengikuti kegiatan orientasi.

kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
10 10
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru
10 10
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 40 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk 10 10
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
10 10
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
dan teknis pelaksanaan kegiatan 10 10
berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati
10 10
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan 10 10
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
10 10
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
10 10
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan 10 10
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 70 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 10 10
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

dan pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10

dan pelaksana merencanakan upaya
10 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.

dan pelaksana melakukan upaya
10 10

melakukan evaluasi terhadap upaya
10 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
5 10
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 55 60

kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei 10 10
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
10 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan,
10 10
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran, melalui media 10 10
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi 10 10
swasta.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang 10 10
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan 10 10
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan
baik pada RUK maupun RPK yang
10 10
bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10
Pelaksana.
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

10 10
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan 10 10
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil 10 10
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan 10 10
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah 50 50

melakukan monitoring pelaksanaan 5 10
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan 10 10
dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika 5 10
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur 0 10
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil 5 10
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana 5 10
kegiatan didokumentasikan.
Jumlah 40 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 10
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang 10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung 10 10
jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan 10 10
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 10 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada 10 10

lintas program terkait.
Jumlah 70 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan 10 10
tugas berdasarkan uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas 5 10
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, 5 10
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 25 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh 10 10
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
10 10
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
10 10
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
10 10
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 40 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk 10 10
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
10 10
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing 10 10
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
10 10
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 50 50

kebijakan dan prosedur komunikasi dan 10 10
koordinasi program.
melakukan komunikasi kepada
10 10
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program 10 10
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap
10 10
pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah 40 40

peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
10 10
menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan 10 10
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan
10 10
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10
dikendalikan.
Jumlah 40 40

kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap peraturan, 10 10
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan 5 10
prosedur monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur 5 10
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan 5 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 5 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 30 50

kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan 10 10
prosedur evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur 10 10
evaluasi kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara
10 10
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut 0 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 40 50

jawab UKM Puskesmas melakukan
10 10
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan 5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 5 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 20 30

memberikan arahan kepada pelaksana
10 10
untuk pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik 10 10
terhadap pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak
10 10
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada 10 10
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan 10 10
Kepala Puskesmas.
Jumlah 50 50

jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan 5 10
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian 5 10

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 5 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 15 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak
dan kewajiban sasaran sesuai dengan 10 10
kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas 10 10
sektor terkait.
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan
aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung 10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

dan Pelaksana memahami aturan 10 10
tersebut.
dan Pelaksana melaksanakan aturan 10 10
tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
0 10
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah 30 40
Total Skor 895
Total EP 1010
CAPAIAN
EPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
Evaluasi dan TL blm dilaksanakan
100.00%
Maksimal
Belum ada laporan KE DINAS
91.67%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
57.14%
Maksimal
100.00%
Maksimal
62.50%
Maksimal
Belum ada perubahan uraian tugas
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
60.00%
Maksimal
Belum dilaksanakan
80.00%
Maksimal
Belum di-TL semua
Belum didokumentasikan semua
66.67%
Maksimal
100.00%
Maksimal
DESEMBER BELUM SELESAI
DESEMBER BELUM SELESAI
50.00%
Maksimal
100.00%
Maksimal
Belum ada kejadian
75.00%
88.61%
.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas pada bulan desember 2016
Semua hasil monitoring di-TL
Dokumentasikan semua hasil monitoring dan TL perbaikan

da bulan desember 2016
BAB. VI. S

Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM 10
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10
kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
10
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan 10
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah 50

bersama pelaksana melakukan pertemuan
10
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal 10
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
10
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
bersama dengan Pelaksana menyusun
10
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
10
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring 5
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk 5
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana 5
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 5
kinerja.
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
5
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
5
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
5
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau 5
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
10
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang 5
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas 0
sektor terkait.
Jumlah 15

Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
menyusun rencana kaji banding.
10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

bersama dengan Pelaksana melakukan 10
kegiatan kaji banding.
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana 10
perbaikan kinerja.

bersama dengan Pelaksana melakukan 10
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan 10
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 70
Total Skor 225

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 83.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
77.59%
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Tanya jawab / wawancara langsung oleh surveyor

Linsek belum dilibatkan secara langsung
Laporan belum lengkap

Rencana, pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan
Belum dilaksanakan
REKOMENDASI
Libatkan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja
Inventarisir dan dokumentasikan semua masukan

Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan 10 10
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi 10 10
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai 10 10

dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1370

Total EP 1500
CAPAIAN 90.73%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Tanggal : 12 JANUARI 2017
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di 10 10
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai 10 10
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan 10 10
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas 10 10
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
10 10
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan hasil 10 10
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada 10 10
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
10 10
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung 10 10
diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
10 10
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah
10 10
medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan 10 10

reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah
5 10
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 105 110 95.45%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan 10 10
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10 10
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi 10 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
10 10
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10 10
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
10 10
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis 10 10
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan 10 10
hasil monitoring
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan 10 10
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk 10 10
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan 10 10
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi
0 10
semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi 5 10 PELABELAN BLM SELESAI
label secara lengkap dan akurat
Jumlah 35 50 70.00%

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada 10 10
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan 10 10
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 10 10
berkala seperlunya
Jumlah 0.00% 40 0.00%

pengendalian mutu pelayanan 10 10
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
10 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan 5 10 Dalam proses pengajuan kalibrasi
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 0 10 bukti pelaksanaan perbaikan blm ada
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh 0 10 bukti pelaksanaan perbaikan blm ada
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas 10 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal 0 10 BELUM TERDOKUMENTASI
dan eksternal
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain 5 10 belum semua terdokumentasi
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari 0 10 belum selesai

program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang- 10 10
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan 10 10
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di 10 10
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik 10 10
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya 0 10
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan 10 10
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur 10 10
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang 10 10
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang 10 10
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
10 10
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10 10
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan 10 10
formularium
kesesuaian peresepan dengan 10 10
formularium.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang 10 10
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan 10 10
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
10 10
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan 10 10
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang 10 10
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
10 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat
10 10
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
10 10
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
10 10
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 90 90 100.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
10 10
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai 10 10
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian 10 10
obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat 10 10
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak 10 10
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk

10 10
tentang penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang 10 10
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola 10 10
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek 10 10
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan 10 10
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan 10 10
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan 10 10
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan 10 10
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
10 10
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi 10 10
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan 10 10
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 10 10
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan 10 10
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman
10 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di 10 10
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan 10 10
sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
10 10
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
10 10
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi 10 10
dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
10 10
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
10 10
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
10 10
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai 10 10
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat 10 10
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan 10 10
pasien
Jumlah 50 50 100.00%

tentang harapan waktu pelaporan hasil 10 10
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan 10 10
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
10 10 tidak ada radiologi
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan 10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan 10 10

testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan 10 10
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan 10 10
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10 10
peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10 10 TIDAK MEMILIKI X RAY
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10 10

lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10 TIDAK PUNYA X RAY
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan 10 10
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
10 10
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan program
10 10
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
memantau dan me-review pelayanan 10 10
radiologi yang disediakan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan 10 10 TDAK MEMILIKI X RAY
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk 10 10
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10

perbaikan cepat bila ditemukan 10 10
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah- 10 10
langkah perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang 10 10
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar 10 10
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar 10 10
nasional atau lokal
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
10 10
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai 10 10
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10 10
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat 10 10
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda 10 10
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat 10 10
pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis
10 10
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
10 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam 10 10
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga 10 10
kerahasiaan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 10 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
10 10
dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi 10 10
kebakaran
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan 10 10
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
10 10
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
10 10 belum di dokumentasikan
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 60 60 100.00%

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 10 10
dan penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 10 10
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
5 10 belum di laksanankan pemantauan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
5 10 belum dilaksanakan evaluasi
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 5 10 dalam proses perencanaan
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin 5 10
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
0 10
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0 10
program tersebut.
Jumlah 10 40 25.00%

untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
10 10
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat 10 10

yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
10 10
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,
tehnis, maupun petugas yang berkaitan 10 10
dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Data belum terpisah antara alkes
5 10
yang ada di Puskesmas non alkes
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
10 10
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, belum di lakukan uji peralatn dan
5 10
testing, dan perawatan secara rutin moitoring
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 0 10 belum di laksanakan pemantauan
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang 5 10 belum terdapat kebijakannya
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
10 10
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang 10 10
sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 10 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan 10 10
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 10 10
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
10 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
10 10
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan 10 10
untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
10 10
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
10 10
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang 10 10
yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas 10 10
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan 10 10
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 10 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1535

Total EP 1720
CAPAIAN 89.24%
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
pelabelan dan penataan dalam proses
Bukti pelaksanankan perbaikan segera di
dokumentasikan
Bukti pelaksanankan perbaikan segera di

dokumentasikan
segera didokumentasikan
Segera di dokumentasikan
pemantauan segera di laksanakan
Evaluasi pemantauan segera di lakukan

Seluruh peralatan segera di inventarisir
Uji peralatan dan monitoring segera di lakukan
lakukan pemantauan segera
segera di tetapkan kebijakan

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan 10 10
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10 10
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
10 10
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu 10 10
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
10 10
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien 5 10 belum selesai ditindaklanjuti
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 95 100 95.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 5 10 belum di evaluasi
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 10 10
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5 10
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak 5 10
lanjuti
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 10 10 belum dilaksanakan tindak lanjutnya
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan 10 10 belum dilaksanakan tindak lanjutnya
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan dalam layanan klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas 10 10
yang akan diperbaiki
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan 5 10
sasaran yang jelas
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan 5 10 belum dilaksanakan tindak lanjutnya
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 5 10 belum dilaksanakan tindak lanjutnya
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas 10 10
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
10 10
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
10 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
5 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat 10 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana 5 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada 10 10
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang 5 10
terkait
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik 10 10

pasien didokumentasikan 5 10

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10 10
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10 10
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

10 10
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 5 10
yang disusun
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 10

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana 10 10
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, 10 10
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
5 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 5 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10 bukti perubahan sop belum
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10 belum semua di dokumentasikan
Jumlah 20 40 50.00%
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan 10 10
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan 10 10
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
5 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5 10 belum semua di laporkan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 470

Total EP 580
CAPAIAN 81.03%
gkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
segera ditindaklanjuti
evaluasi segera di lakukan
segera dilaksanakan tindaklanjutnya


dokumentasikan perubahan SOPnya
Pendokumentasian terhadap keseluruhan

upaya peningkatan mutu dan keselamtan
pasien
segera di laporkan hasil peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I PPP 300 590

2 BAB II KPM 595 1210
3 BAB III PMP 155 320
4 BAB IV PPBS 465 530
5 BAB V KMPP 895 1010
6 BAB VI SKM 225 290
7 BAB VII LKBP 1370 1500
8 BAB VIII MPLK 1535 1720
9 BAB IX PMKP 470 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6010 7750
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal
Surveior
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
50.85%
49.17%
48.44%
87.74%
88.61%
77.59%
90.73%
89.24%
81.03%
77.55%

Self Assesment Bantarsari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Bantarsari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 300

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 5

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 0

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.