Anda di halaman 1dari 7

CATATAN MEDIK / DOKUMEN MEDIK MAHASISWA

DAFTAR PROBLEM

NO PROBLEM AKTIF Tgl PROBLEM INAKTIF Tgl


1. Anak kurus 22-09-2011

2.

IDENTITAS

Nama penderita : Marifatul Lutfiyah


Umur / tgl. Lahir : 23 bulan 1 hari / 23 Oktober 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Bringin RT 2 RW 2 Ngaliyan Semarang

Orang tua

Nama ayah : Mudzakir


Umur : 45 tahun
Pendidikan :
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bringin RT 2 RW 2 Ngaliyan Semarang

Nama ibu : Roudatul


Umur : 40 tahun
Pendidikan :
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Bringin RT 2 RW 2 Ngaliyan Semarang

M.R.S. : 22 September 2011 No.CM : C309149

DATA DASAR

Anamnesis tanggal : Anamnesis ibu pada tanggal 22 September 2011 pukul 11.30
di Poliklinik Tumbuh Kembang

Keluhan utama : Kontrol rutin tiap bulan

Riwayat penyakit sekarang :


Anak lahir dari ibu G3P3A0 38 tahun, hamil aterm. ANC (+) di bidan, ANB (-),
penyakit kehamilan (-), riwayat terpapar sinar X (-), riwayat minum obat-obatan / jamu
(-).
Lahir bayi spontan, ditolong dokter di RS, langsung menangis, biru-biru (-).
BBL 2500 gram, menetek terputus-putus (-).
Sejak lahir anak sering batuk pilek berulang, berobat ke puskesmas sembuh
sering kambuh lagi, BB sulit naik. Teratur ke posyandu, selalu berada di BGM sejak
usia 5 bulan. Perkembangan anak terlambat, bicara tidak jelas, belum kuat mengangkat
kepala, bisa duduk sendiri, berdiri dengan dipegang.
+ 2 bulan lalu anak kejang dan diare, dirawat di RS Tugu, pulang sembuh,
disarankan ke RSDK karena curiga menderita Penyakit Jantung Bawaan (PJB).
Hasil Echocardiography : VSD 7 mm (control Poli Jantung 1 bulan lalu).

Riwayat penyakit yang lalu


Umur Umur
Morbili disangkal Diare disangkal
Pertusis disangkal Disentri Basiler disangkal
Varisela disangkal Disentri Amuba disangkal
Difteri disangkal Tifus Abdominalis disangkal
Malaria disangkal Cacingan disangkal
Tetanus disangkal Operasi disangkal
Angina disangkal Gegar otak disangkal
Pnemoni disangkal Patah tulang disangkal
Bronkhitis disangkal Reaksi obat disangkal
Demam berdarah dengue disangkal
Anak sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-3

Riwayat keluarga : PJB keluarga (-), DM (-), Hipertensi (-)

Riwayat sosial ekonomi : Ayah bekerja sebagai buruh


Ibu tidak bekerja
Penghasilan keluarga + Rp. 500.000,-/bulan
Menanggung 3 anak
Biaya kesehatan Jamkesda

Kesan : Sosial ekonomi kurang

DATA KHUSUS :
Riwayat Perinatal :
Prenatal : Ibu G3P3A0 38 tahun, hamil aterm, ANC (+) di bidan, ANB (-),
penyakit kehamilan (-), riwayat terpapar sinar X (-), riwayat
minum obat-obatan / jamu (-).
Natal : Anak , lahir spontan, ditolong dokter di RS, langsung
menangis, biru-biru (-). BBL 2500 gram,
menetek terputus-putus (-).
Post natal : batuk pilek kambuhan, BB sulit naik, perkembangan terlambat,
gizi buruk
Riwayat makan dan minum :
Pemberian ASI sampai sekarang, sudah diberi MP-ASI tetapi hanya sedikit. Anak
cenderung memilih ASI.

Kesan : Pemberian ASI eksklusif


Pemberian MP-ASI terlambat

Riwayat Imunisasi dasar dan ulang :


Berapa kali Umur
1. B.C.G 1 1 bulan
2. Difteri 4 2,4,6,18 bulan
3. Tetanus 4 2,4,6,18 bulan
4. Pertusis 4 2,4,6,18 bulan
5. Polio 5 0,2,4,6,18 bulan
6. Hepatitis B 3 0,1,6 bulan
7. Campak 1 9 bulan
8. Parotitis - -
9. Rubella - -
10. Hemofilus influenza type B - -
11. Tifus abdominalis - -
12. Cacar air - -
13. Lain-lain - -

Kesan : Imunisasi lengkap, sesuai usia

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :


Sudah bisa duduk sendiri, berdiri dengan dipegang
Sudah bisa bicara, mengoceh, teriak, memanggil papa/mama tetapi tidak spesifik
Menyatakan kenginan dengan menunjuk (+), dipanggil menoleh (+)

Kesan : Growth Faltering


Global Development Delay pada bagan Denver II terlambat 4 sektor.

Riwayat Keluarga Berencana orang tua : -

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 22 September 2011

Kesan Umum : Sadar, cukup aktif, tampak kurus, sianosis (-)

TANDA VITAL

Umur = 23 bln 1 hari Jenis kelamin = perempuan


BB = 6 kg PB = 74 cm
Suhu= 37 oC Tekanan darah = sulit dinilai
Frekuensi nadi = 110 x/menit Frekuensi pernapasan = 30 x/menit

KEADAAN TUBUH
Anemi : kulit anemis (-), konjungtiva anemis
Sianotik : mulut sianotik (-), kulit siantok (-)
Ikterik : kulit & konjungtiva ikterik (-)
Turgor : kembali cepat
Tonus : normotonus
Rambut : merah, tidak mudah lepas
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Edema : tidak ada edema
Serebral : sadar, tidak kejang
Dispnu : nafas panjang, retraksi dinding dada (-)

KEPALA
Lingkar kepala : 42 cm, mesosefal
Ubun-ubun besar : sudah menutup
Mata : pupil isokor, anemis (-), ikterik (-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : napas cuping (-), secret (-)
Bibir : sianotik (-)
Mukosa : sianotik (-)
Mulut : sianotik (-)
Lidah : makroglosi (-)
Gigi-geligi : mulai tumbuh, karies (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)
Leher : tidak ada pembesaran nnll.
Tekanan Vena : tidak ada peningkatan JVP

TORAKS

Paru-paru
- Inspeksi : Dinamis, simetris, stasis & dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : nyeri (-), Ictus cordis teraba, stem fremitus sama kanan kiri
- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Depan SD vesikuler +/+ tidak ada suara tambahan
Belakang SD vesikuler +/+ tidak ada suara tambahan

JANTUNG IRAMA

Batas kiri : SIC V LMCS Suara mitral (M1)


Suara mitral (M2) M1 > M2
Batas kanan : LPSS Suara aorta (A1)
Suara aorta (A2) A1 < A2
Aktifitas : HR 110 x/menit Suara pulmonal (P1)
Suara pulmonal (P2) P1 < P2
Thrill (Sistolik/Diastolik)
Tidak ditemukan A2 > P2
Bising + pansistolik grade 2/6 , punctum
maximum SIC IV LPSS, gallop (-)

ABDOMEN
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba

KELENJAR GETAH BENING : tidak ada pembesaran


ALAT KELAMIN : dalam batas normal
ANGGOTA GERAK : dalam batas normal, sianotik (-)

- Refleks : Fisiologis : ---


Patologis : ---

STATUS ANTROPOMETRI :

WAZ : - 4,55
HAZ : - 3,62
WHZ : -4,55

Kesan : Gizi buruk, perawakan pendek, sangat kurus

KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein
ASI

LAIN LAIN
Pemeriksaan laboratorium :

DARAH
Hb :- gm / %
Eritrosit :- / ml
Hematokrit :- %
Lekosit :- / ml
Hitung jenis : - Eosinofil :- %
- Basofil :- %
- Batang :- %
- Segmen :- %
- Limfosit :- %
- Monosit :- %
- Sel lain-lain :- %
- Jumlah :- %
Retikulosit :-
Trombosit :-
L.E.D : 1 jam = -
2 jam = -
Malaria (Tropozoit, Gametosit, Schizoit) :-
Lain-lain :

AIR KEMIH TINJA

Berat jenis :- Warna :-


Albumin :- Konsisten :-
Reduksi :- Lendir :-
Bilirubin :- Darah :-
Urobilin :- Lekosit :-
Sedimen :- Amuba :-
Lain-lain :- Telur cacing :-
Pencernaan :-
Lain-lain :-

Assesment : (Diagnosis kerja)

Diagnosis utama : Global Developmental Delay


Comorbid : VSD
Komplikasi : -
Pertumbuhan : Growth faltering
Perkembangan : Global Developmental Delay
Imunisasi :-
Gizi : buruk, perawakan pendek
Sosial ekonomi : kurang

INITIAL PLANS

Assesment : Growth Developmental Delay

Initial :

- Dx :S:-
O: Denver test

- Rx :-

- Mx : Konsul gizi
Konsul Rehab Medik
Kontrol 1 bulan lagi
- Ex : - Edukasi kepada orang tua pasien untuk memberikan stimulasi
Perkembangan
- Makan teratur 3x sehari (nasi+ sayur bersantan / minyak +
mentega + ikan, daging, telur, buah)
- Memberi biscuit 3-5x
- Susu formula 6x 100-120 cc/hari pelan-pelan

PROGRESS NOTE

Tanggal Keadaan Klinis Program terapi / tindakan Paraf