DAFTAR PROBLEM
2.
IDENTITAS
Orang tua
DATA DASAR
Anamnesis tanggal : Anamnesis ibu pada tanggal 22 September 2011 pukul 11.30
di Poliklinik Tumbuh Kembang
DATA KHUSUS :
Riwayat Perinatal :
Prenatal : Ibu G3P3A0 38 tahun, hamil aterm, ANC (+) di bidan, ANB (-),
penyakit kehamilan (-), riwayat terpapar sinar X (-), riwayat
minum obat-obatan / jamu (-).
Natal : Anak , lahir spontan, ditolong dokter di RS, langsung
menangis, biru-biru (-). BBL 2500 gram,
menetek terputus-putus (-).
Post natal : batuk pilek kambuhan, BB sulit naik, perkembangan terlambat,
gizi buruk
Riwayat makan dan minum :
Pemberian ASI sampai sekarang, sudah diberi MP-ASI tetapi hanya sedikit. Anak
cenderung memilih ASI.
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
KEADAAN TUBUH
Anemi : kulit anemis (-), konjungtiva anemis
Sianotik : mulut sianotik (-), kulit siantok (-)
Ikterik : kulit & konjungtiva ikterik (-)
Turgor : kembali cepat
Tonus : normotonus
Rambut : merah, tidak mudah lepas
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Edema : tidak ada edema
Serebral : sadar, tidak kejang
Dispnu : nafas panjang, retraksi dinding dada (-)
KEPALA
Lingkar kepala : 42 cm, mesosefal
Ubun-ubun besar : sudah menutup
Mata : pupil isokor, anemis (-), ikterik (-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : napas cuping (-), secret (-)
Bibir : sianotik (-)
Mukosa : sianotik (-)
Mulut : sianotik (-)
Lidah : makroglosi (-)
Gigi-geligi : mulai tumbuh, karies (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)
Leher : tidak ada pembesaran nnll.
Tekanan Vena : tidak ada peningkatan JVP
TORAKS
Paru-paru
- Inspeksi : Dinamis, simetris, stasis & dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : nyeri (-), Ictus cordis teraba, stem fremitus sama kanan kiri
- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Depan SD vesikuler +/+ tidak ada suara tambahan
Belakang SD vesikuler +/+ tidak ada suara tambahan
JANTUNG IRAMA
ABDOMEN
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
STATUS ANTROPOMETRI :
WAZ : - 4,55
HAZ : - 3,62
WHZ : -4,55
KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein
ASI
LAIN LAIN
Pemeriksaan laboratorium :
DARAH
Hb :- gm / %
Eritrosit :- / ml
Hematokrit :- %
Lekosit :- / ml
Hitung jenis : - Eosinofil :- %
- Basofil :- %
- Batang :- %
- Segmen :- %
- Limfosit :- %
- Monosit :- %
- Sel lain-lain :- %
- Jumlah :- %
Retikulosit :-
Trombosit :-
L.E.D : 1 jam = -
2 jam = -
Malaria (Tropozoit, Gametosit, Schizoit) :-
Lain-lain :
INITIAL PLANS
Initial :
- Dx :S:-
O: Denver test
- Rx :-
- Mx : Konsul gizi
Konsul Rehab Medik
Kontrol 1 bulan lagi
- Ex : - Edukasi kepada orang tua pasien untuk memberikan stimulasi
Perkembangan
- Makan teratur 3x sehari (nasi+ sayur bersantan / minyak +
mentega + ikan, daging, telur, buah)
- Memberi biscuit 3-5x
- Susu formula 6x 100-120 cc/hari pelan-pelan
PROGRESS NOTE