UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

Kepada Yth
Claudia Narinda Rahma P
Prodi S1 Pendidikan Dokter
UNUSA

Dengan hormat,
Kami memberitahukan bahwa telah dilakukan telaah etik pada protokol penelitian yang berjudul
Gambaran Nilai MMSE (Mini Mental State Examination) Pada Pasien Geriatri Yang Mengalami
Hipertensi Di Poli Spesialis Jantung Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Telaah etik
memutuskan harus dilakukan perbaikan pada protokol (revisi terlampir).
Mohon protokol yang sudah diperbaiki sesuai rekomendasi di atas ditulis dengan huruf tebal dan
segera disampaikan ke sekretariat KEPK UNUSA untuk proses selanjutnya dalam bentuk hardcopy
yang dijilid rapi sebanyak 1 eksemplar dan penjelasan perubahan dalam protokol yang ditulis dalam
Formulir Resubmission.

Demikian pemberitahuan dari kami, penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Komisi
Etik Penelitian Kesehatan UNUSA.

Surabaya, 18 Juli 2017

Hormat Kami,

Nurul Jannatul Firdausi, S.KM., M.PH

Sekretaris
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id

FORM REKAPITULASI REVISI

No Penelaah Tanggal Selesai Hasil Revisi

Revisi
1 Penelaah I 12 Juli 2017 1. Information For Consent
- Belum sesuai panduan
- Kompensasi belum ada
2. Informed Consent
- Belum sesuai panduan
- Belum ada pernyataan oleh responden secara
sukarela ikut penelitian, dan sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri tanpa sanksi apa
pun

2 Penelaah II

3 Penelaah III

Surabaya, 18 Juli 2017

Menyetujui
Sekretaris KEPK

Nurul Jannatul Firdausi, S.KM., M.PH