ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny I

DENGAN VESIKOLITHIASIS DI RUANG LONTARA 1 BAWAH DEPAN

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama Mahasiswa : SUNARTI

NIM : C 121 10 601

INFORMASI UMUM

Nama : Ny. I Usia : 51 tahun

Tanggal Lahir : 31 Desember 2012 Jenis Kelamin : perempuan
Suku Bangsa : Bugis/Indonesia Tanggal Masuk : 06-06-2012
Waktu : Pukul 08.58 Wita Dari : Poli
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan Buku status No Medik : 551425
Keabsahan (1-4, dimana 4 = sangat dipercaya) : 4

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang:
(1) Alasan MRS : klien masuk RS karena nyeri bila buang air kecil,
hal ini dialami sejak 6 bulan yang lalu, bila nyeri penderita merasakan
nyeri pada pertengahan hingga akhir kencing, nyeri yang dirasakan
hilang timbul
(2) Keluhan utama : nyeri

AKTIVITAS ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : IRT
Aktivitas : pekerjaan rumah tangga
Perasaan bosan atau tidak puas : tidak
Keterbatasan karena kondisi : ya
Kebiasaan tidur : Tidak teratur
Yang berhubungan dengan : t.a.k
Rasa segar saat bangun :
Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati
Kardiovaskuler : TD 130/90 mmHg, N: 88x/i
Pernapasan : 20 x/i
Status mental : composmentis
Pengkajian neuromuscular
Massa/tonus otot : normal
Postur : tegap
Tremor : tidak ada
Rentang gerak : tidak terbatas
Kekuatan : normal
Deformitas : tidak ada
Sirkulasi : normal
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang
Masalah jantung : ada Hipertensi : tak ada
Demam rematik : tidak pernah Edema mata kaki : ada
Phlebitis : tidak ada
Kesemutan : tidak ada
Batuk hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urine : klien mengatakan nyeri pada saat
berkemih
Tanda (Objektif)
TD : Ka dan Ki: baring/duduk : 130/90 mmHg,
Nadi : 88x/menit
Nadi (palpasi) : Radialis : 88x/menit
Getaran : Tidak ada Dorongan : tidak ada
Bunyi jantung : BJ1 dan BJ2 normal Frekuensi : tidak ada
Irama : tidak ada
Friksi gesek : tidak ada
Pengisian kapiler : > 2 detik
Tanda Hoffmans : tidak ada Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut : tidak merata
Warna : hitam beruban Membran mukosa : agak kering
Bibir : merah
Punggung kuku : TAK
Konjungtiva : pucat
Sklera : putih

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stress : Kondisi penyakit
Cara menagtasi stress : Berdoa dan menceritakan kepada anaknya
Masalah-masalah finansial : TAK
Status hubungan :-
Faktor-faktor budaya :-
Agama : Islam Kegiatan keagamaan: Taat
Gaya hidup : klien beraktifias seperti biasa sehari-hari
Perubahan terakhir : Selama sakit
Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan : ya
Keputusasaan : tidak ada
Tanda (Objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang : (+) Cemas : (-)
Marah : (-)
Menarik diri : (-) Takut : (-)
Mudah tersinggung : (-) Tidak sabar : (-)
Euforik : (-)
ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : sekali sehari Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : lunak BAB terakhir : tadi malam
Riwayat perdarahan : tidak ada Hemoroid : tidak ada
Konstipasi : tidak ada Diare : tidak pernah
Pola BAK : klien mengataan nyeri saat beremih
Inkonteninsia/kapan : -
Dorongan : normal Frekuensi :-
Retensi : ya Karakter urine : warna
kuning mudah
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada
Penggunaan diuretik : tak ada
Tanda (Objektif)
Abdomen : Nyeri tekan : tidak ada
Bising usus : - Hemoroid : tidak ada
Perubahan kandung kemih : ada
BAK terlalu sering : ada

MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Jumlah makanan per hari : 3x sehari
Kehilangan selera makan : ada Mual/muntah : tidak ada
Nyeri ulu hati/salah cerna : tidak ada
Alergi/intoleransi makanan : tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/menelan : tidak ada
Gigi : sudah ada yang keluar (jumlah gigi 28)
Perubahan berat badan : Ya
Penggunaan diuretik : tak ada
Tanda (Objektif)
Bentuk badan : sedang
Turgor kulit : baik
Kelembaban/kering membran mukosa : bibir agak kering
Edema : Umum : Ada, pda ekstremitas bawah
Asites :tidak ada
Pembesaran tiroid : ada
Kondisi gigi/gusi : normal
Penampilan lidah : bersih
Membran mukosa : agak kering di daerah bibir
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : terbatas Tergantung/mandiri : mandiri
Mobilitas : terbatas Makan : frekuensi 3X sehari
Higiene : baik Berpakaian : kurang bersih dan
rapi
Toileting : bersih
Waktu mandi yang diinginkan : pagi hari/lap kain basah
Pemakaian alat bantu/prostetik : tidak ada
Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Kurang bersih
Cara berpakaian : Kurang rapi
Bau badan : tidak ada
Kondisi kulit kepala : Tidak bersih
Adanya kutu : tidak dikaji

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : Terkadang
Sakit kepala : ya
Frekuensi : Tidak menentu
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada
Mata : Kehilangan penglihatan : Rabun jauh
Glaukoma : tidak ada Katarak : tidak ada
Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Tanda (Objektif)
Status mental : baik
Terorientasi/disorientasi : Waktu : terorientasi
Tempat : terorientasi
Orang : terorientasi
Kesadaran : Mengantuk : - Letargi : -
Stupor :- Koma : -
Kooperatif : Ya Menyerang : -
Delusi :-
Halusinasi : -
Memori : Saat ini : baik Yang lalu : baik
Kaca mata : klien tidak memakai kaca mata
Kontak lensa : klien tidak memakai kontak lens
Alat bantu dengar : klien tidak memakai alat bantu dengar
Ukuran/reaksi pupil : Isokor kiri dan kanan (+)
Ukuran 2mm
Reaksi terhadap cahya (+)
Menelan : Baik
Genggaman tangan/lepas : Ka/Ki : t.a.k Postur : tegap
Reflex tendon dalam :-

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : di daerah suprapubis
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : 4
penyempitan fokus : ya

PERNAPASAN
Gejala (subjektif)
Dispnue yang berhubungan dengan batuk/sputum : ada
Riwayat bronchitis : tak ada Asma : tidak ada
Tuberculosis : tidak ada Emfisema : tidak ada
Pneumoni kambuhan : tidak ada
Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
Perokok : Pak/hari : ya
Penggunaan alat bantu pernapasan : tak ada
Tanda (Objektif)
Pernapasan : Frekuensi : 20x/menit
Simetris : Ya
Napas cuping hidung : tidak ada
Bunyi napas : bronkovesikuler
Sianosis : tidak ada
Karakteristik sputum : -
Fungsi mental/gelisah : tidak ada

KEAMANAN
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitivitas : tidak ada
Perubahan sistem imun lainnya : tidak ada
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : tidak ada
Transfusi darah/jumlah : tidak pernah
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/dislokasi : tidak ada
Arthritis/sendi tak stabil : tidak ada
Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
Pembesaran nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Rabun jauh, tidak ada
Protese : tidak ada
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 37 0C Diaforesis : tidak ada
Integritas kulit : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Kemerahan : tidak ada
Laserasi : tidak ada Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada Lepuh : tidak ada
Luka bakar (derajat/persen) : tidak ada Drainase : tidak ada
Kekuatan umum : lemah
Tonus otot : normal
Cara berjalan : tidak dikaji ROM : normal
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : tidak ada
Aktif melakukan hubungan sosial : ya
Pria
Gejala (Subjektif) : Tidak dikaji
Rabas penis : - Gangguan Prostat : -
Sirkumsisi : - Vasektomi : -
Melakukan pemeriksaan sendiri : tidak dilakukan :
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir :
-
Tanda (Objektif) :
Pemeriksaan :-
Penis/testis :-
Kutil genital/lest :-

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Menikah
Hidup dengan : Istri,Anak dan Cucu
Masalah-masalah/stres : peenyakit jantung hipertensi yang sering muncul
keluhannya
Keluarga besar : ya
Orang pendukung lain : anak
Peran dalam struktur keluarga : kepala keluarga (suami)
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :
Perubahan bicara : tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringrktomi : tidak ada
Tanda (Objektif)
Bicara : jelas Jelas : Ya
Tidak dapat dimengerti : tidak
Afasia : tidak ada
Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain : normal, klien
cenderung bercerita bayak
Pola interaksi keluarga (perilaku) : klien akrab dengan keluarga

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia Melek huruf : tidak
Tingkat pendidikan : SMP
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak ada
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : tidak ada
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti: dampak dari
agama/kultural yang dianut : tidak ada
Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) :
Diabetes : tidak ada
Tuberculosis : tidak ada
Penyakit jantung : ada Stroke : tidak ada
TD tinggi : tidak ada Epilepsi : tidak ada
Penyakit ginjal : tidak ada Kanker : tidak ada
Penyakit jiwa : tidak ada
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):
1. Ciprolaxaxin
2. Asam mefenamat 3x 500 mg. 3x 1
Obat-obat tanpa resep : Obat-obat bebas : tidak ada
Obat-obat jalanan : tidak ada
Perokok tembakau : Ya
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi) : tidak pernah
Diagnosa saat masuk per dokter : vesikolitiasis
Alasan dirawat per pasien : nyeri pada saat BAK
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya : klien berharap
dapat cepat sembuh dari penyakitnya.
Bukti kegagalan untuk perbaikan : tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
TD : 130/90 mmHg N : 88x/menit P : 20x/menit S : 370C

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (07 juni 2012)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL SATUAN

GDS 94 140 mg/dL
Ureum 24 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,8 L < 1,3 ; P < 1,1 mg/dL
SGOT 13 < 38 U/L
SGPT 15 < 41 U/L
Asam urat 4,6 P < 2,4-5,2 mg/dL

Hasil pemeriksaan urin 29/05/2012

Paramenter hasil normal
Warna kuning kuning muda
pH 6 4.5-8,0
BJ 1020 1005-1035
Protein 25 negatif
Glukosa 30 negatif
Leukosit 500 negatif
Sedimen leukosit 20 5
Foto thoraks AP 28/05/2012
Kesan :susp massa di mediastinum superior Cord an pulmo normal
MSCT 5/6/2012
Kesan : kardiomegali + dilatato aorta
BNO 28/05/2012
Kesan : susp Vesikolitik
USSG abdomen 1/6/2012
Kesan :vesikolithis