LAPORAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH DI PISKESMAS

PUESKEMAS :
BULAN/TAHUN :

CAKUPAN PEMA

SASARAN Td TOTAL JUMLAH KLS JUMLAH VIAL

NO NAMA SEKOLAH CAMPAK KELA 1 DT KELAS 1 2-3
KELAS 2 KELAS 3
CAMPAK
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 JML % JML % JML % JML % JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
mengetahui, Pasirjambu,........................
Kepala UPF Pasirjambu Koordinator Kesehatan Ana

H. Herman Setiawan , SKM

NIP: 196708031991031006
PISKESMAS

PEMAIKAN VAKSIN
PEMAKAIAN ALAT SUNTIK JUMLAH
JUMLAH VIAL IP SAFETY PEMAKAIN
BOX PELARUT VIAL
( 10 DOSIS )
DT Td CAMPAK DT TT ADS 0,5 ML ADS 5 ML

17 18 19 20 21 22 23 24 25
mbu,..............................................2016
ator Kesehatan Anak Usia Remaja