RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Nn. F TANGGAL : 05 Oktober 2017

DX. MEDIS : OMSK D/S tubotimpani + post.op timpanomastoidektomi RUANG : 20 RSSA

S O A P I E
- Px - Muntah 5x/jam Mual Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji penyebab, S: px mengatakan perutnya tidak
mengatakan - Mual 7x/jam keperawatan selama 1x7 jam, efek, dan frekuensi enak, masih mual dan muntah
tidak enak di - Akral dingin diharapkan keluhan mual dan muntah mual muntah O: muntah 3x/jam, mual 7x/jam,
perut, mual, - Wajah pucat px berkurang 2. Menganjurkan px akral dingin, wajah pucat, TD 90/70
dan tidak - TD 120/80 NOC: Nausea and Vomiting untuk minum air mmHg, nadi 90x/mnt, RR 20x/mnt, S
enak makan mmHg, nadi Severity hangat agar tidak 36,1oC
setelah 84x/mnt, RR Indikator 1 2 3 4 5 mual Indikator Awal Target Akhir
operasi 22x/mnt, S Frekuensi mual 3. Menganjurkan px Frekuensi 2 4 2
35,9oC Frekuensi untuk makan dalam mual
muntah porsi sedikit tapi Frekuensi 3 4 4
muntah
sering
NIC: Nausea Management 4. Memberikan posisi A: masalah belum teratasi
1. Lakukan pengkajian mual istirahat yang nyaman P: melanjutkan intervensi nausea
2. Evaluasi efek mual untuk mencegah management (no 4, 5, 6)
3. Identifikasi faktor penyebab mual mual
(prosedur) 5. Monitoring efek
4. Pastikan efektifitas obat antiemetik mananjemen mual
yang diberikan dapat mencegah 6. Kolaborasi dengan
mual tankes lain untuk
5. Berikan istirahat yang adekuat pemberian antiemetik
6. Monitor efek selama mananjemen (metoclopramide)
mual

Indikator 1 2 3 4 5
Frekuensi mual >10x/jam 9-7x/jam 6-4x/jam 3-1x/jam Tdk mual
Frekuensi muntah >10x/jam 9-7x/jam 6-4x/jam 3-1x/jam Tdk muntah
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 05 Oktober 2017
DX. MEDIS : Batu Renal RUANG : 20 RSSA

S O A P I E
- Px merasa - Px tampak Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Menanamkan BHSP S: px mengatakan perasaannya
khawatir dan gelisah dan selama 1x7 jam, diharapkan px dapat dengan px sudah cukup tenang setelah selesai
kepikiran tegang tenang 2. Mengidentifikasi dilakukan ESWL
akan - TD 160/100 penyebab O: px tampak lebih rileks, TD
dilakukan mmHg NOC: Anxiety Level kecemasan px 130/80 mmHg, nadi 90x/mnt, RR
tindakan - Nadi 93x/mnt Indikator 1 2 3 4 5 3. Mendorong px untuk 20x/mnt
ESWL karena - RR 23x/mnt Gelisah mengungkapkan Indikator Awal Target Akhir
masih TD masalahnya Gelisah 3 5 5
pertama kali Nadi 4. Memberikan TD 2 4 4
Gangguan tidur Nadi 5 5 5
- Px sentuhan pada px
Gangguan 3 4 4
mengatakan untuk memberikan
NIC: Anxiety Reduction tidur
semalam ketenangan
1. Menggunakan teknik menentramkan A: masalah sudah teratasi
tidak bisa 5. Menganjurkan
2. Anjurkan keluarga untuk mendampingi px P: intervensi dihentikan
tidur karena keluarga untuk
kepikiran 3. Indentifikasi perubahan tingkat ansietas mendampingi px
akan 4. Bantu px untuk mengidentifikasi situasi 6. Mendorong px
dilakukan yang menimbulkan kecemasan melakukan teknik
ESWL 5. Anjurkan px untuk menggunakan teknik relaksasi napas
relaksasi dalam untuk
6. Nilai tanda verbal dan non verbal mengurangi cemas
ansietas 7. Monitoring TTV dan
respon ansietas px
 Indikator 1 2 3 4 5
Gelisah Mondar mandir Tenang saat Tenang saat Tenang saat Tdk gelisah
duduk bersandar di TT tidur
TD >160/120 mmHg 160/120 mmHg 140/100 mmHg 130/90 mmHg 120/80 mmHg
Nadi >160x/mnt 141-160x/mnt 121-140x/mnt 101-120x/mnt 80-100x/mnt
Gangguan tidur Tdk dpt tidur Dpt tidur selama Dpt tidur selama Dapat tidur Tdk ada
1-2 jam 3-4 jam selama 5-6 jam gangguan tidur