RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation
Staff Qualification & Education
(SQE)
 Overview SQE
SQE membahas mengenai standar-standar
yang dibutuhkan untuk mendapatkan staf
yang tepat di tempat yang tepat dan
melakukan pekerjaan dengan cara yang tepat
(sesuai prosedur).

Rumah sakit melakukan proses

rekrutmen, evaluasi, dan penempatan
staff dengan cara yang efektif dan proses
yang seragam.
 Focus Point SQE

SQE : Standar-standar yang ada di SQE untuk menjamin

kualifikasi staf sehingga mampu memberikan pelayanan yang
sesuai standar dan keselamatan pasien :

Tenaga
Orientasi Tenaga Tenaga
Perencanaan kesehatan
dan Diklat medis keperawatan
(SQE 1-6) lainnya;
(SQE 7-8) (SQE 9-11) (SQE 12-14)
(SQE 15-17)
 1. Perencanaan Kebutuhan Tenaga (SQE 1-6)
Mempertimbangkan berbagai aspek seperti
misi rumah sakit, variasi pasien yang dilayani,
jenis pelayanan yang ada dan akan
dikembangkan serta teknologi yang digunakan
dalam pelayanan pasien.
Berdasarkan rekomendasi dari seluruh Unit
Kerja.
Proses perekrutan seluruh jenis tenaga
terpusat.
 ALUR PERENCANAAN KEBUTUHAN TENAGA

Unit kerja (melakukan

analisa beban kerja
berdasarkan WISN & Perencanaan diusulkan
Review menentukan prioritas paling lambat bulan
Perencanaan Desember setiap tahun
pemenuhan kebutuhan
kepada Direktur utama
tenaga) sesuai dengan dgn tembusan Kepala
Renstra Bagian SDM

Merekrut sisa jumlah

tenaga yang tidak
dipenuhi KemKes
dengan
mempertimbangkan Untuk PNS : dikompilasi
pendapatan RS. Dibuat di Bagian
perencanaan dan SDM
diusulkan ke
Kementerian
Kesehatan
 1. Perencanaan Kebutuhan Tenaga
Setelah Staff ditempatkan di unit kerja, ybs harus memiliki
uraian jabatan. Uraian Jabatan berlaku selama 2 tahun dan
harus diperbaiki setiap ada perubahan beban kerja pada
pegawai ybs.
Setiap pegawai akan dievalusi kinerjanya secara periodik
sesuai dengan jabatannya. Penilaian kinerja ini harus
didokumentasikan.
Setiap pegawai yang bekerja di RSCM akan memiliki
personal file. Isi personal file harus selalu diperbaharui dan
diupdate. Oleh karena itu setiap pegawai harus menyerahkan
copy sertifikat pelatihan internal dan eksternal terbaru yang
dimilikinya.
Review personal file dilakukan untuk memastikan bahwa
dokumen yang dibutuhkan ada dan update.
 ISI PERSONAL FILE

Sertifikat
SIP
kompetensi
Sertifikat
Ijazah
pelatihan

Surat Sertifikat
Rekomendasi BHD/BHL

Uraian Jabatan
CV / Copy Clinical
Privileges

Evaluasi
Surat PERSONAL
penilaian
Lamaran FILE
kinerja
 2. Orientasi, Edukasi, Training, dan Kesehatan Kerja
Sebelum ditempatkan di unit kerja, setiap pegawai harus
mengikuti orientasi.

ORIENTASI Orientasi Sementara jika

peserta kurang dari 30 orang.
Orientasi Tambahan jika nilai
UMUM post test peserta tidak lulus .

ORIENTASI
KEPROFESIAN
Tupoksi unit
ORIENTASI arah evakuasi
letak APAR
UNIT KERJA infection control di unit kerja
sistem pelayanan
 2. Orientasi, Edukasi, Training, dan Kesehatan Kerja

Orientasi diberikan kepada setiap individu yang bekerja

di RSCM apapun jenis status kepegawaiannya.

Kementerian Kesehatan
PNS
Kementerian Pendidikan

BLU-RSCM
Non PNS
UI - BHMN

Security
Outsourcing Cleaning Service
Pramusaji
 2. Orientasi, Edukasi, Training, dan Kesehatan Kerja
Pelatihan pegawai :
Minimal 20 jam pelajaran / tahun.
Sesuai kebutuhan sertifikasi masing-masing profesi.
Masa berlaku pelatihan :
Setiap 2 tahun sekali (pelatihan internal) atau
Sesuai dengan masa berlaku yang ditetapkan oleh penyelenggara
pelatihan untuk mempertahankan atau meningkatkan keahlian yang
sudah dicapai.
Sertifikat asli pelatihan internal akan dipegang oleh RSCM.
Kepala Unit Kerja tidak diperkenankan mengeluarkan
sertifikat sendiri tanpa sepengetahuan Bagian SDM dan
Bagian Diklat.
 2. Orientasi, Edukasi, Training, dan Kesehatan Kerja
Seluruh tenaga non kesehatan, akan mendapatkan
pelatihan BHD (RJP dan choking).
Tenagamedis dan keperawatan akan mendapatkan
pelatihan Bantuan Hidup Dasar dan atau Bantuan Hidup
Lanjut.
Jenis pelatihan akan ditentukan berdasarkan TNA dan
Gap Kompetensi.
Sertifikat asli pelatihan internal akan dipegang oleh
RSCM.
Kepala Unit Kerja tidak diperkenankan mengeluarkan
sertifikat sendiri tanpa sepengetahuan Bagian SDM dan
Bagian Diklat.
 2. Orientasi, Edukasi, Training, dan Kesehatan Kerja

Medical Check Up adalah proses penilaian kesehatan pegawai yang

meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan analisis
hasil pemeriksaan serta kesimpulan hasil pemeriksaan.
Medical Check Up diberikan kepada pegawai yang sudah bekerja
sekurang-kurangnya 1 tahun.
Medical Check Up pegawai RSCM terdiri dari pemeriksaan
kesehatan standar bagi seluruh pegawai (2 tahun sekali) dan
pemeriksaan kesehatan khusus bagi pegawai yang bekerja pada
tempat kerja berisiko tinggi (1 tahun sekali).
Pemeriksaan kesehatan bagi tenaga outsourcing harus dilakukan
oleh perusahaannya pada awal penempatan dan harus diulang
setiap 2 tahun bagi tenaga outsourcing yang melakukan kontak
dengan pasien. (contoh : pramusaji).
Surat hasil pemeriksaan kesehatan tenaga outsourcing harus
dilaporkan ke Bagian SDM.
 3. Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lainnya

Seluruh pegawai harus menyerahkan copy

ijazah, CV, sertifikat kompetensi, SIP/SIK, dan
surat keterangan pernah bekerja (bagi yang
pernah bekerja).

Semua berkas pegawai dari jenis tenaga

medis, tenaga keperawatan, dan tenaga
kesehatan lainnya akan diverifikasi ke sumber
yang mengeluarkan.
 3. Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lainnya

Tenaga Medis

Semua data kredensial (ijazah, SIP, STR, Sertifikat

Kompetensi, dll) staf medis harus diverifikasi ke
sumber yang mengeluarkan sebelum YBS melakukan
pelayanan kepada pasien.

Staf medis harus memiliki clinical privileges sebelum

melakukan pelayanan dan clinical privilegesnya harus
disosialisasikan. Dokumen asli ada di Komite Medik.

Clinical privileges harus diperbaharui maksimal 3 tahun

sekali (re-kredensial)
 3. Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lainnya

Tenaga Medis

Evaluasi kinerja tenaga medis akan dilakukan setiap 6

bulan sekali dengan mempertimbangkan faktor mutu dan
keselamatan (quality and safety) pasien.

Clinical previliges dapat diubah sebelum masa

berlakunya berakhir sesuai dengan hasil penilaian
evaluasi kinerja tenaga medis.

Clinical privileges, penilaian kinerja, dan re-kredensial

harus terdokumentasikan di dalam file pegawai.
 ALUR REKRUTMEN TENAGA MEDIS (TRT)

DEPT./UNIT KERJA
Mengusulkan ke Dilakukan
kredensial REKOMENDASI/ DIANGKAT
Direktur Utama dan TIDAK? Dikirim
Dekan FKUI oleh TRT- MENJADI
ke Direktur TENAGA
Kredensial Utama dan MEDIS
Dekan

TRT-
Direktur Administrasi
Utama dan Memeriksa Wawancara
Dekan FKUI kelengkapan dengan DIREKSI DITERIMA
menyerahkan ke persyaratan, & DEKAN /TIDAK
TRT validasi
kualifikasi dan
verifikasi arsip
 3. Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lainnya.

Tenaga Keperawatan

Kredensial tenaga keperawatan dinilai berdasarkan:

asessment kompetensi oleh RSCM, ijazah, Sertifikat
Pelatihan, Surat Izin Perawat dan Surat Izin Kerja.
Kredensial tenaga keperawatan dilakukan untuk
perawat PNS maupun Non PNS.
Tenaga perawat yang berasal dari luar RSCM seperti
perawat pribadi yang dibawa oleh pasien atau oleh
dokter tidak diperbolehkan melakukan pelayanan
asuhan keperawatan kepada pasien di RSCM
 ALUR TENAGA KEPERAWATAN

Sebelum Setelah
Perekrutan Melakukan Melakukan
Pelayanan Pelayanan

Uraian jabatan
per2 thn
Uji Kompetensi
Penilaian Kinerja
Tenaga Individu
Keperawatan

Verifikasi Arsip Bukti Verifikasi

 3. Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lainnya

Tenaga Kesehatan Lainnya

Kredensial tenaga kesehatan lainnya dilihat melalui asessment

kompetensi oleh RSCM, ijazah, sertifikat pelatihan dan SIK.
Untuk tenaga kesehatan lainnya yang tidak memiliki SIK karena
belum diatur oleh Suku Dinas Kesehatan, maka akan diterbitkan SK
Direktur Utama tentang penugasan tenaga kesehatan tersebut dan
berlaku selama 2 tahun.
Proses kredensial tenaga kesehatan lainnya berlaku untuk tenaga
PNS dan non PNS.
Tenaga kesehatan lainnya yang berasal dari luar RSCM seperti
teknisi pemeriksaan endoskopi/laparaskopi yang dibawa oleh
pasien atau dokter tidak diperbolehkan melakukan pemeriksaan
dan tindakan kepada pasien.
 SQE 1.
Rumah Sakit menetapkan kriteria staf yang terkait dengan
pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan kebutuhan lainnya.
Rumah sakit menetapkan kompetensi, tingkat pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya yang
dibutuhkan
Kebijakan yang terkait dengan SQE 1:

SK Perencanaan Kebutuhan Tenaga

SPO Rekruitment tenaga medis

SPO Rekruitment tenaga keperawatan

SPO Rekruitment tenaga KMKF

SPO Rekruitmen tenaga non kesehatan

 SQE 1. 1

Tanggung jawab setiap staf dijelaskan dalam uraian jabatan

Uraian jabatan merupakan dasar penugasan, orientasi kerja, dan
evaluasi seberapabesarpegawaitsbmemenuhitanggungjawabnya.
Tenaga professional kesehatan yang juga menduduki posisi
manajerial memiliki 2 uraian jabatan
Harus ada uraian jabatan atau kewenangan bagi peserta didik
atau orang yang bekerja masih di bawah supervisi/
pengawasan
Kebijakan yang terkait dengan SQE 1.1:

SK Penyusunan uraian jabatan

IK Uraian Jabatan

Form Uraian Jabatan

 Stase PPDS IPD
Pendidikan Stase Keterangan
Dokter Spesialis Aktivitas Tempat Wkt Uraian Tugas di Kewenangan Kompetensi Yang
tempat stase Peserta Didik di Diharapkan
Tempat Stase
1 2 3 4 5 6 7 8
Tahap 1 Gd A. Lt. 2, 6, 8 2 Bln PPDS Tahap 1 akan
Tatalaksana pasien Rawat melewati 6 putaran
Gd A. Lt. 7 2 Bln
Inap, Ronde DPJP, Ronde stase ke Gd A Lt.2, Lt.
RSU Persahabatan 2 Bln
Spv Pend, Ronde Besar, 6, Gd. A Lt.7, Gd. A
Diskusi Kasus, Presentasi RS Gatot Subroto 2 Bln Lt.8, RSU
Kasus, Journal Reading RSU Fatmawati 2 Bln Persahabatan, RS Gatot
Subroto, dan RSU
Fatmawati @ 2 Bln.
Ujian Tulis, Ujian Lisan
Variasi tempat stase
(kasus), Ujian EKG setiap 2 .....
utk setiap peserta
bulan
PPDS tdk sama
Tahap 2 Alergi Imunologi PPDS Tahap 2 akan
2 Bln
Klinik melewati 12 putaran
Nefrologi 2 Bln stase ke 12 divisi di
Hematologi Dept Ilmu Penyakit
2 Bln Dalam @ 2 bln
Tatalaksana pasien Rawat Onkologi Medik
Inap, Tatalaksana Pasien Reumatologi 2 Bln
Rawat jalan, Melakukan Met-
2 Bln
prosedur / tindakan, Endokrinologi
Journal Reading, Diskusi Tropik Infeksi 2 Bln
kasus, Presentasi kasus, Hepatologi 2 Bln
Referat Kecil Psikosomatik 2 Bln
Gastroenterologi 2 Bln
Geriatri 2 Bln
Pulmonologi 2 Bln
Kardiologi 2 Bln

Ujian Tulis dan Ujian Lisan

.....
Kasus) di 12 divisi
 Stase PPDS IPD
Pendidikan Stase Keterangan
Dokter Spesialis Aktivitas Tempat Wkt Uraian Tugas di Kewenangan Kompetensi
tempat stase Peserta Didik di Yang Harus
Tempat Stase Dicapai
1 2 3 4 5 6 7 8
Tahap 3 Mensupervisi Dokter Ruang Rawat 2 putaran @ 2 bulan
Ruangan, Berlaku Inap sebagai sebagai COW
sebagai Manajer di Dokter Kepala 1 putaran @ 2 bulan
Ruang Rawat Inap, Ruangan di 2 Bln di ICCU
melakukan bimbingan RSCM, RSP, 1 putaran @ 2 bulan
kepada mahasiswa, RSGS, RS di Poli Penyakit
perawat, dll Fatmawati Dalam
Tatalaksana Pasien 1 putaran @ 2 bulan
ICCU, Ronde ICCU dan ICCU 2 Bln di HCU lantai 6, HCU
Laporan Jaga ICCU RS Fatmawati, dan
Tatalaksana Pasien Poli Penyakit IGD RS Fatmawati
2 Bln 1 putaran @ 2
Rawat Jalan Dalam RSCM
HCU Lt. 6, HCU bulan di RS
Tatalaksana Pasien RS Fatmawati, Tangerang dan IGD
2 Bln RSCM
HCU & IGD IGD RSU
Fatmawati
Tatalaksana Pasien IGD
dan Tatalaksana Pasien
Rawat Inap & RS Tangerang &
2 Bln
Tatalaksana Pasien IGD RSCM
Rawat jalan, Referat
Kecil
Ujian Tesis dan Ujian
......
Kompetensi Nasional
 SQE 2.
Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses
rekruitmen, evaluasi, dan penugasan staf seperti juga prosedur terkait
lainnya.
Kebijakan yang terkait dengan SQE 2:
SK Rekruitment

SK Rekruitment Terpadu

SK Tentang penempatan pegawai

SPO Rekruitmen tenaga keperawatan

SPO Rekruitmen tenaga non kesehatan

SPO Penempatan pegawai di lingkungan RSCM

SPO Mutasi tenaga PNS dari luar RSCM ke RSCM

SPO Mutasi tenaga PNS dari RSCM keluar RSCM

 SQE. 3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah
ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keahlian Staf klinis konsisten dengan kebutuhan pasien.
Kebijakan yang terkait dengan SQE 3:

SK Clinical Privileges

Penilaian Kinerja Staf Medis

SOP Evaluasi Kinerja Pegawai

 SQE. 4

Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk menjamin pengetahuan staf
non klinis sesuai dengan kebutuhan organisasi
dan syarat jabatan.
Kebijakan terkait SQE 4:
SK Evaluasi Kinerja Pegawai

SOP Evaluasi Kinerja Pegawai

Form dan IK Penilaian kinerja tenaga administrasi

umum, tenaga laundry, dll.
 SQE. 5

Ada dokumentasi informasi setiap pegawai.

Kebijakan terkait dengan SQE 5:
SK Pengelolaan Arsip Pegawai

SOP Review personal file pegawai

Form dan IK Review personal file

Form dan IK Rekapitulasi review personal file.

 SQE. 6

Rencana kebutuhan staf, dikembangkan

secara kolaboratif oleh pimpinan dengan cara
mengidentifikasi jumlah kebutuhan, tipe dan
kualifikasi staf yang diinginkan.
Kebijakan terkait dengan SQE 6:
SK Perencanaan Kebutuhan Tenaga

Perencanaan Kebutuhan Tenaga

tahun 2011-2015
 SQE.7

Seluruh anggota organisasi : pegawai, PPDS,

PPDU, volunteer, outsourcing, tenagamagang,
baik klinis ataupun non klinis mendapatkan
orientasi.
Kebijakan terkait dengan SQE 7:
SK Orientasi

SOP Orientasi Pegawai Baru

SOP Orientasi PPDS dan PPDU

Form Lembar soal, pre-test dan post-test

 SQE. 8
Setiap pegawai mendapatkan pendidikan dan pelatihan.
Fasilitas dan waktu diklat harus tersedia.
Ada bukti lulus pelatihan.
Dapat mendemonstrasikan RJP.
Program Kesehatan Kerja.
Kebijakan terkait dengan SQE 8:
SK Pengembangan SDM

SK Pendidikan dan Pelatihan Bagi Pegawai

SK Pelatihan RJP, BHD, dan BHL Bagi Pegawai

SK Pemberian Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan.

SK Pengelolaan File Sertifikat Pegawai

SOP Pengelolaan File Sertifikat Pegawai

SOP Review File Sertifikat Pegawai

 SQE. 9-10 (Staf Medis)
Rumah sakit memiliki proses yang efektif dalam
mengumpulkan, verifikasi dan evaluasi surat-surat bukti
(lisensi, edukasi, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) staf
medis.
Jika Verifikasi belum selesai, tidak boleh melakukan
pelayanan.
Clinical privileges harus ada sebelum melakukan pelayanan.
Clinical Privileges diperbaharui paling lama setiap 3 tahun.
Kebijakan terkait dengan SQE 9-10:
SK Verifikasi Arsip Pegawai

SK Clinical Privileges
 SQE. 11

Organisasi menggunakan proses yang terstandar

untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan
pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medis.
Kebijakan terkait dengan SQE 11:

Penilaian Kinerja Tenaga

Medis (harus dilakukan)
 SQE. 12 -14 (Perawat)
Rumah sakit memiliki :
proses yang efektif dalam mengumpulkan, verifikasi dan evaluasi
kredensial tenaga keperawatan.
prosedur standar untuk identifikasi tanggungjawab kerja dan kesesuaian
pekerjaan dengan kualifikasi yang dimiliki serta kesesuaian dengan
kualifikasi yang diminta oleh organisasi.
prosedur standar untuk partisipasi staf perawat dalam aktivitas mutu dan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi kinerja individu jika diindikasikan.
Kebijakan terkait dengan SQE 12-14:

SK Verifikasi Arsip Pegawai

SOP Rekruitmen Tenaga Keperawatan

SOP Uji Kompetensi Tenaga Keperawatan

SOP, IK dan Form Penilaian Kerja Individu Perawat

SK Perawat Pribadi Yang Bekerja di RSCM

 SQE. 15 - 17
Rumah sakit memiliki :
proses yang efektif dalam mengumpulkan, verifikasi dan evaluasi kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
prosedur standar untuk identifikasi tanggungjawab kerja dan kesesuaian pekerjaan
dengan kualifikasi yang dimiliki.
prosedur standar untuk partisipasi staf tenaga kesehatan lainnya dalam aktivitas
perbaikan mutu rumah sakit.
Kebijakan terkait dengan SQE 15-17:

SK Verifikasi Arsip Pegawai

SK Penugasan Tenaga KMKF yang belum memiliki SIK

SOP Rekruitmen Tenaga KMKF

SOP Uji Kompetensi Tenaga KMKF

SOP Penyelenggaraan Pelatihan Bagi Tenaga KMKF

IK dan Form Penilaian Kerja Individu Tenaga KMKF

SK Tenaga KMKF Pribadi Yang Bekerja di RSCM

Quiz Standar JCI

?
v
v
38
Quiz Standar JCI

?
39