INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES

75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS TANJUNG BALAI
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KARIMUN
KABUPATEN/KOTA : KARIMUN
PROVINSI : KEPULAUAN RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu
pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas
tidak membahayakan, misalnya tidak
1 Geografis 1 Cukup Jelas
didirikan di tepi tebing dan atau daerah
rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau
dapat diakses dengan mudah menggunakan
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Cukup Jelas transportasi umum yang tersedia secara
rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak
3 Fasilitas parkir 1 Cukup Jelas menutup akses keluar masuk kendaraan
Ambulans dan atau kendaraan Pusling
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan
4 Fasilitas keamanan 1 Cukup Jelas
(minimal Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara
5 Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1 Cukup Jelas Cukup jelas
Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan
6 Bangunan permanen 1 Cukup Jelas bersifat tetap dan terbuat dari bahan yang
tahan lama
Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Cukup Jelas
dengan bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga
kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit
8 Rumah dinas nakes 1 Cukup Jelas
rumah dinas tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK
9 Lambang Puskesmas 0 Cukup Jelas 75/2014, diletakkan di depan bangunan
Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang
10 Ketersediaan papan nama 1 Cukup Jelas diletakkan didinding atau depan bangunan
Puskesmas
Terdapat Ruangan sebagai tempat
11 Ruangan administrasi/kantor 1 Cukup Jelas
pelaksanaan administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Cukup Jelas
sebagai tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai
tempat pertemuan dan dapat digunakan
13 Ruangan rapat 1 Cukup Jelas
untuk kegiatan lain dalam mendukung
pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Cukup Jelas sebagai tempat pendaftaran pasien dan
penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan

15 Ruangan tunggu 1 Cukup Jelas sebagai tempat pasien menunggu
pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum tersedia
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas
sebagai tempat pemeriksaan pasien umum
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
1 Cukup Jelas
tempat pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
1 Cukup Jelas tempat pelayanan kesehatan anak dan
imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
1 Cukup Jelas
tempat pelayanan kesehatan ibu dan KB
Terdapat ruangan khusus pelayanan
1 Cukup Jelas
kesehatan gigi dan mulut
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas
sebagai tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai
1 Cukup Jelas tempat pemberian penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas
sebagai tempat pelayanan kefarmasian
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas
sebagai tempat pelayanan persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas sebagai tempat perawatan ibu pasca
persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas sebagai tempat menangani pasien yang
memerlukan tindakan medis.
1 Cukup Jelas Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas
sebagai tempat pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai
1 Cukup Jelas
tempat melakukan sterilisasi alat
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan
1 Cukup Jelas sebagai tempat pengolahan dan penyajian
makanan
1 Cukup Jelas Cukup jelas
0 Cukup Jelas Cukup jelas
1 Cukup Jelas Cukup jelas
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air
1 Cukup Jelas
tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat
0 Cukup Jelas
dan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas
1 Cukup Jelas Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan
1 Cukup Jelas
untuk komunikasi di lingkup dan ke luar
Tersedia alat penangkal petir yang
0 Cukup Jelas
berfungsi baik terhadap sambaran petir
1 Cukup Jelas Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai
1 Cukup Jelas alat bantu pelayanan Pusling baik Pusling
darat maupun Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans
1 Cukup Jelas
darat maupun ambulans air
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
1 didalamnya yang harus ada yaitu
sphygmomanometer/tensimeter,
stetoskop, timbangan dewasa, timbangan
anak, senter, termometer
Ya/tidak ( 80% )
 b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan
medis tersedia
b. Tersedia peralatan:
set tindakan medis/gawat darurat sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
set alat bedah minor dan sumber oksigen
siap pakai
Ya ( 80% )

- set alat bedah minor Tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
set pemeriksaan kesehatan ibu sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa
Ya ( 80% )

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
set pemeriksaan kesehatan anak sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
timbangan anak, alat pengukur panjang
bayi, stetoskop, termometer
Ya ( 80% )

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

set pelayanan KB sesuai Permenkes
46 Set pelayanan KB 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu implant
kit, IUD kit siap pakai
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
Ya ( 90% )
KB tersedia
b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya


47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan:
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014
1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier
Ya ( 80% )

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

48 Set obstetri dan ginekologi 1 Cukup Jelas set obstetri ginekologi sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Cukup Jelas set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

50 Set resusitasi bayi 1 Cukup Jelas set resusitasi bayi sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan
pasca persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
set perawatan pasca persalinan sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter
Ya ( 90% )

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan
gigi dan mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
set kesehatan gigi dan mulut sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
1
sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca
mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
Ya ( 80% )

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

53 Set promosi kesehatan 1 Cukup Jelas set promosi kesehatan sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

54 Set ASI 1 Cukup Jelas set ASI sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

set laboratorium sesuai Permenkes
55 Set laboratorium 1 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu mikroskop
binokuler, sentrifuse
a. Minimal 80% jenis peralatan set
Ya ( 80% )
laboratorium tersedia
b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya
 - sentrifuse Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
56 Set farmasi 1 Cukup Jelas set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014
57 Set sterilisasi 1 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi
Ya ( 80% )
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya

- korentang Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan

58 Set Puskesmas Keliling 1 Cukup Jelas set Puskesmas keliling sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1 Cukup Jelas Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi
60 Kit imunisasi 1 Cukup Jelas baik untuk pelayanan luar gedung minimal
2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang
61 Kit UKS 1 Cukup Jelas
berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
UKGS sesuai Permenkes 75/2014 yang
62 Kit UKGS 1 Cukup Jelas
berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua)
kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
bidan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik termasuk didalamnya yang
63 Kit bidan 1
harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex
a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan
Ya ( 80% )
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya

- palu reflex Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang
64 Kit Posyandu 1 berfungsi baik termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu termometer dan timbangan
dacin
a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu
Ya ( 80% )
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya

- timbangan dacin Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

65 Kit kesehatan lingkungan 1 Cukup Jelas kesehatan lingkungan sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan

66 Dokter atau DLP 1 Cukup Jelas
Primer minimal 2 orang

67 Dokter gigi 1 Cukup Jelas Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

 68 Perawat 1 Cukup Jelas Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Cukup Jelas Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog

kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan
ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja,
tenaga administrasi dan kebijakan
kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1 Cukup Jelas
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang
di Puskesmas kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2
orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan

(sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan
71 Tenaga kesling 1 Cukup Jelas
dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1
orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Cukup Jelas
medik minimal 1 orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan

73 Tenaga gizi 1 Cukup Jelas
atau dietisian) minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian

(Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian)
74 Tenaga kefarmasian 1 Cukup Jelas
minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat Inap
kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2

orang di PKM Kawasan Perdesaan dan
75 Tenaga administrasi 1 Cukup Jelas
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3
orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1

orang di PKM Kawasan Perdesaan dan
76 Pekarya 1 Cukup Jelas
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2
orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh
0 Cukup Jelas
pemda setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan
1 Cukup Jelas oleh Pusdatin setelah melakukan registrasi/
registrasi ulang
Merupakan tenaga kesehatan dengan
tingkat pendidikan paling rendah sarjana
(kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat
Terpencil minimal diploma tiga), memiliki
1 Cukup Jelas
kompetensi manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan
telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala

80 Memiliki struktur organisasi 1 Cukup Jelas
Puskesmas mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 Cukup Jelas
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya

Melaksanakan pelayanan kesehatan penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
82 1 Cukup Jelas
lingkungan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya

penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 Cukup Jelas
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
85
pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan
90
kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI (PERSENTASE)
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
1 Cukup Jelas
94.5
Tanjung Balai Karimun, 31 Juli 2017
Kepala Puskesmas Tanjung Balai
dr. H. ADE KRISTIAWAN
NIP. 19740124 200604 1 010
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan,
RPK, melaksanakan lokakarya mini bulanan,
triwulanan dan melaksanakan Penilaian
Kinerja Puskesmas untuk satu tahun
terakhir
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya
penanggungjawab pelayanan, ketersediaan
anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas